Замена антипсихотических препаратов при шизофрении – целесообразность, сроки, алгоритм
- Типичные и атипичные антипсихотические препараты могут иметь разную эффективность и вызывать разные нежелательные явления у больных шизофренией. Монотерапия обычно предпочтительнее, но возможно комбинированное лечение.
- Коррекция схемы лечения за счет перехода на атипичные антипсихотические препараты после применения типичных антипсихотиков – часто применяемая и действенная тактика лечения. Переход может быть более легким для пациента при назначении комбинированной схемы терапии.
В настоящем разделе:
Антипсихотики
Антипсихотические препараты были введены в обращение в 1950-х годах для ослабления или облегчения психотических эпизодов, таких как зрительные или слуховые галлюцинации и бред1.
Антипсихотические препараты в основном используются для лечения позитивных симптомов шизофрении, но их длительное применение может привести к терапевтической резистентности или проявлению побочных эффектов, таких как непроизвольные двигательные расстройства, тремор, сонливость, изменение обмена веществ и веса2,3.
Типы антипсихотических препаратов
Типичные антипсихотические препараты, такие как галоперидол и хлорпромазин, были внедрены в клиническую практику первыми. И до сих пор они могут быть назначены пациентам с шизофренией при неэффективности новых препаратов4.
Названные выше лекарства способны вызвать нежелательные явления – экстрапирамидные симптомы (ЭПС). Это группа симптомов, в которую входят паркинсонизм, дистония и акатизия6.
Проявления побочных эффектов варьируются в зависимости от препарата.
Помимо ЭПС также распространены такие нежелательные явление, как сухость во рту, ригидность мышц и дискинезия4.
Из-за тяжелых побочных эффектов при лечении типичными антипсихотиками была разработана группа новых препаратов для лечения шизофрении – атипичные антипсихотические средства.
Эти лекарства были одобрены в 1990-х годах и стали препаратами выбора5.
Название «атипичные» антипсихотики появилось в противовес понятию «типичные», которое было присвоено препаратам первого поколения. Атипичные антипсихотики с меньшей вероятностью вызывают побочные эффекты. Хотя есть данные о развитии акатизии, метаболических нарушений, судорог при лечении антипсихотиками второго поколения5.
С открытием клозапина в 1959 году, первого атипичного антипсихотического препарата, одобренного к применению8, стало очевидно, что его применение с меньшей вероятностью вызывает ЭПС у больных шизофренией в сравнении с другими антипсихотическими препаратами. Клозапин активно применялся в течение десятилетий. Он был единственным средством одобренным для лечения терапевтически резистентной шизофрении9.
Стратегия замены: целесообразность
Алгоритм замены, доза и стратегия должны быть рассмотрены в каждом конкретном случае с учетом данных клинических исследований и реальной клинической практики.
В случае неэффективности терапевтической схемы первое изменение должно состоять в постепенном увеличении дозы используемого препарата до верхнего предела одобренной дозы при условии переносимости лечения3.
Стратегия замены: сроки и алгоритмы
Необходимость замены антипсихотических препаратов может быть рассмотрена в следующих случаях12:
оптимизация дозы антипсихотического препарата и/или длительного приема препарата не привела к дополнительной клинической пользе;
у пациента возникают острые рецидивы заболевания, несмотря на соблюдение схемы лечения;
наблюдается плохая переносимость антипсихотических препаратов;
доза антипсихотического препарата не может быть снижена из-за выраженного риска ухудшения состояния больного;
маловероятно, что нежелательное явление, приводящее к отмене или приостановке лечения, исчезнет во время терапии низкими дозами;
пациент и/или лицо, осуществляющее уход, высказали соответствующую просьбу;
выявлено отсутствие приверженности лечению.
Замена антипсихотического препарата может быть произведена через две недели после начала приема13. Однако, точные сроки не определены.
Данные исследований, в которых приняли участие пациенты с плохим ответом на монотерапию антипсихотическими препаратами, свидетельствуют о том, что делать интервал между приемом первого средства и препарата-замены не рекомендуется. Возрастает риск рецидива шизофрении15.
Разработаны различные алгоритмы замены препаратов при лечении шизофрении.
Подробная информация представлена в таблице ниже15.
Алгоритмы замены антипсихотических препаратов
| Стратегия | Описание | Риски | Нюансы |
| Прямая замена | Прекращение приема первого антипсихотического препарата и начало приема нового препарата на следующий день. Простейшая стратегия | Риск синдрома отмены первого антипсихотического препарата. Значительный риск лекарственного взаимодействия | Требуется экспертиза. Необходимо учитывать индивидуальные характеристики препарата. Используется при необходимости замены клозапина на другой препарат |
| Перекрестное изменение дозы | Постепенное снижение дозы первого антипсихотического препарата при одновременном постепенном повышении дозы второго препарата до достижения терапевтической дозы. Наиболее распространенная стратегия, применяемая в клинической практике. Обеспечивает определенный баланс между минимизацией риска рецидива и минимизацией риска нежелательных явлений в переходном периоде | Возможность лекарственного взаимодействия из-за различной фармакокинетики | Требуется экспертиза |
| Продолжение приема первого препарата с более медленным изменением дозы и последующей отменой | Продолжение приема первого антипсихотического препарата в обычной дозе, постепенное повышение дозы второго антипсихотического препарата до дозы, примерно равной терапевтической, с последующим постепенным снижением дозы первого антипсихотического препарата и его отменой при одновременном повышении дозы второго препарата до достижения терапевтической дозы. Наиболее консервативная стратегия | Сочетание двух антипсихотических препаратов повышает вероятность нежелательных явлений в переходном периоде. Запланированная отмена первого антипсихотического препарата может никогда не произойти, или терапевтическая доза второго антипсихотического препарата может не быть достигнута | Рекомендуется только для пациентов с высоким риском рецидива |
Источники:
По материалам Keks, Schwartz and Hope. Aust Prescr. 42(5), 152–157 (2019)15
Исследования показали, что существенные различия в проявлении нежелательных явлений: тремора, головокружения, дискинезии, экстрапирамидных симптомов, синдрома отмены, при использовании различных алгоритмов замены препаратов отсутствуют16,17.
Это позволяет сделать предположение о том, что в клинической практике может применяться любая из этих стратегий: прямая замена, перекрестное изменение дозы, продолжение приема первого препарата с более медленным изменением дозы и последующей отменой16,17.
Кроме того, имеются данные о том, что большинство больных, одновременно получающих нескольких антипсихотических препаратов, могут быть переведены на монотерапию антипсихотическими препаратами без клинического ухудшения.
При этом лечение несколькими антипсихотическими препаратами одновременно может быть действенным только у небольшого числа больных шизофренией18.
Как упоминалось выше, в процессе замены одних антипсихотических препаратов на другие, одновременный прием нескольких антипсихотических препаратов в переходном периоде неизбежен.
Если после замены препарата состояние пациента ухудшается по сравнению с самочувствие в переходном периоде, необходимо назначить пациенту комплексную терапию – применение двух антипсихотиков, первого и препарата, выбранного для замены средства19.
Источники:
- Ortiz‐Orendain et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 2017(6): CD009005.
- Finkel et al. Pharmacology 2009; p.151-153
- Hatta et al. Ther Adv Psychopharmacol. 2018; 8(6): 173–183.
- Stevens et al. Psychiatry (Second Edition) 2011; p.24-25
- Mackin et al. BMJ 2011; 342
- https://www.mentalhelp.net/medications/typical-antipsychotics/
- Willner et al. StatPearls Publishing 2019; NBK448156
- Stroup et al. Am J of Psych 2016;173(2):166‐73
- https://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-schizophrenia-acute-and-maintenance-phase-treatment
- Leucht et al. Lancet 2013; 382:951–962
- Taylor et al. Journal of Psychopharm 2000;14(4):409‐18
- https://www.psychiatrictimes.com/cme/switching-antipsychotics-why-when-and-how [Accessed on 22nd November 2019]
- Samara et al. J Psychiatry. 2015; 172(7):617-29
- Zink et al. J Psychopharmacol 2008; 23(3):305-314
- Keks, Schwartz and Hope. Aust Prescr. 2019 Oct; 42(5):152–157
- Sajatovic et al. Ther Adv Psychopharmacol 2016; 6:355–368
- Takeuchi et al. Schizophr Res 2017; 189: 4–8
- Borlido et al. J Clin Psychiatry 2016; 77:e14–e20
- https://www.nice.org.uk/guidance/cg178/chapter/1-Recommendations [Accessed on 22nd November 2019]
БАР: симптомыБАР: симптомы
В соответствии с МКБ-10 диагноз ставится при наличии в течении заболевания хотя бы одного маниакального или смешанного эпизода.В соответствии с МКБ-10 диагноз ставится при наличии в течении заболевания хотя бы одного маниакального или смешанного эпизода.
Далее…Возможности телемедициныВозможности телемедицины
В настоящее время фармакотерапия и психотерапия – это основные варианты лечения пациентов с шизофренией. Тем не менее, мобильные устройства, веб-приложения и дрВ настоящее время фармакотерапия и психотерапия – это основные варианты лечения пациентов с шизофренией. Тем не менее, мобильные устройства, веб-приложения и др
Далее…