Необходимо учитывать взаимосвязь между симптомакомплексами шизофрении и развитием клинической картины болезни. Это важно для выбора адекватной терапии.
Лечение только позитивных симптомов шизофрении не может значимо улучшить функционирование пациента и его качество жизни.
Степень тяжести негативных симптомов шизофрении напрямую ограничивает возможности пациента: нарушает повседневную и социальную активность, ведет к зависимости от помощи других лиц, затрудняет межличностную коммуникацию, снижает работоспособность и способность к обучению^1-4.
Ожидания медицинского сообщества, связанные с тем, что применение антипсихотических препаратов второго поколения приведет к прорыву в лечении негативных симптомов шизофрении, оправдались не до конца. Накопленные данные свидетельствуют о том, что эти препараты в первую очередь эффективны против позитивных симптомов шизофрении и оказывают ограниченное влияние на негативные симптомы¹.
Но именно терапия негативных симптомов шизофрении имеет решающее значение.
По мере возможности врачу нужно выявлять первичные и вторичные негативные симптомы шизофрении у пациента.
Вторичные негативные симптомы хорошо отвечают на медикаментозное лечение. Устраняется их первопричина: депрессия, экстрапирамидные расстройства.
Первичные симптомы шизофрении требуют комплексного подхода к лечению, так как в их основе могут лежать различные патофизиологические механизмы^5,6.

Настоящее и будущее в лечении шизофрении – разработка препаратов для облегчения негативных симптом шизофрении, так как именно данные симптомы существенно ухудшают качество жизни пациента⁷.
Представители FDA (Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США) и EMA (Европейского агентства по лекарственным средствам) признали первоочередной задачей в психофармакологии шизофрении необходимость разработки лекарственных средств для купирования негативных симптомов шизофрении^8,9.
При этом медицинское и научное сообщество сходится во мнении, что об эффективности средств для лечения негативных симптомов шизофрении можно говорить только после проведения всех необходимых этапов исследований. Критерием определения действенности средств в отношении негативных симптомов должно стать объективное улучшение функционирования пациента, восстановление его взаимодействия с социумом^{8,10, 11}.

Клинические исследования показали, что у пациентов в острой фазе психоза при лечении антипсихотическими препаратами в сравнении с плацебо наблюдалось достоверное облегчение позитивных и негативных симптомов шизофрении.
Но влияние на негативные симптомы обычно фиксировалось только на ранних этапах терапии и было четко взаимосвязано с купированием психопродуктивной симптоматики.
Поэтому результаты многих исследований сложно интерпретировать.
Нет четкого понимания было ли облегчение негативных симптомов непосредственно вызвано действием лекарств, или стало вторичным эффектом, обусловленным устранением позитивных, депрессивных, экстрапирамидных симптомов¹⁴.
Новые методы фармакотерапии шизофрении могут считаться более эффективными в сравнении с антипсихотическими препаратами второго поколения, только в том случае, если будет решена проблема купирования первичных негативных симптомов шизофрении.
Для оценки эффективности применения 34 антипсихотических препаратов у пациентов с негативными симптомами шизофрении был сделан систематический обзор и метаанализ исследований¹³.
Авторы обзора рассматривали исследования антипсихотических препаратов на пациентах с преобладающими или выраженными негативными симптомами шизофрении. Оценивалось действие препаратов на первичные негативные симптомы и вторичные негативные симптомы шизофрении.
Успешность лечения оценивался по средним показателям изменения выраженности негативных симптомов по валидированной шкале негативных симптомов.
Были проанализированы данные 21 рандомизированного контролируемого исследования (n = 3451). По их итогам, сообщалось о значимом количестве положительных исходов терапии.
В ряде исследований было показано, что у пациентов с выраженными негативными симптомами шизофрении антипсихотики оланзапин и кветиапин превосходили по эффективности антипсихотик рисперидон. Однако результаты были искажены параллельным улучшением позитивных симптомов. В исследованиях также не учитывалась депрессия.
При лечении пациентов с преобладающими симптомами шизофрении антипсихотик амисульприд эффективнее купировал негативные симптомы шизофрении, чем плацебо в 4 исследованиях (n = 590), оланзапин действовал лучше, чем галоперидол в 1 небольшом исследовании (n = 35), а карипразин превосходил рисперидон в одном большом, хорошо проработанном исследовании (n = 456).
Следует отметить что вещество амисульприд, одобренное для лечения негативных симптомов шизофрении в нескольких европейских странах, значительно облегчало состояние пациентов и при депрессии. Из-за чего сложно было оценить было ли улучшение состояния пациента вызвано купированием первичных негативных симптомов или возникало на фоне действия лекарства на другой домен симптомов (ложно – положительное действие).
В исследовании антипсихотика карипразина была предусмотрена вводная фаза, подтверждающая, что негативные симптомы были стабильными, а депрессивные и позитивные симптомы были минимальными.
Результаты исследования карипразина продемонстрировали, что в сравнении с рисперидоном происходит более выраженное облегчение негативных симптомов. Результаты не были искажены. Не было влияния препарата на симптомы депрессии или позитивные симптомы шизофрении. Кроме того, не было зафиксировано различий в появлении экстрапирамидных побочных действий как при лечении карипразином, так и рисперидоном.
В целом авторы метаанализа пришли к выводу: в исследованиях, в которых принимали участие больные с выраженными негативными симптомами шизофрении, результаты действия антипсихотиков на негативные симптомы шизофрении были больше искажены, чем при изучении групп пациентов с преобладающими негативными симптомами.
У пациентов с выраженными негативными симптомами улучшение состояния часто наступало за счет облегчения вторичных негативных симптомов. У пациентов с преобладающими негативными симптомами – препараты чаще воздействовали на первичные негативные симптомы¹³.

Исследование антипсихотика карипразина в сравнении с рисперидоном показало, что при приеме карипразина наступает улучшение состояния пациента, обусловленное именно снижением тяжести первичных негативных симптомов шизофрении. Получить достоверный результат тестов позволил продуманный дизайн исследования: исключение риска влияния на результаты испытаний позитивных симптомов шизофрении, депрессии, экстрапирамидных нежелательных явлений.
При лечении больных с негативными симптомами шизофрении амисульпридом таких достоверных данных получить не удалось, так как наблюдалось параллельное снижение тяжести депрессии.
В июне 2019 года вышла статья Джанкарло Червери (Giancarlo Cerveri) с соавторами¹⁴, в которой в алгоритм лечения негативных симптомов шизофрении был включен карипразин. Карипразин сделали препаратом первой линии терапии. При недостаточности эффекта от применения карипразина было рекомендовано назначать пациентам амисульприд¹⁴.

Учитывая неоднородность клинической картины шизофрении врачам необходимо включать в схему лечения наряду с медикаментозной терапией методы психосоциальной коррекции. Необходим индивидуальный комплексный план лечения каждого пациента.
Важно разъяснять пациенту необходимость выбора здорового образа жизни, выполнения посильных физических упражнений, соблюдения режима сна-бодрствования, отказа от вредных привычек (табакокурения, алкоголя).
Также важно социализировать пациента, для чего разработаны специальные методики:
– обучение навыкам взаимодействия в социуме
– когнитивно-поведенческая терапия
– семейная психотерапия и реабилитация¹⁵.
 
Кроме того, могут быть назначены дополнительные методы лечения в клинике.
К примеру, периодическая транскраниальная магнитная стимуляция – неинвазивное воздействие на кору головного мозга. Пациенты хорошо переносят такое лечение, а исследования показали его безопасность.
Ранее данные метаанализов подтверждали, что стимуляция эффективно действует на пациентов с негативными симптомами шизофрении^16-20.
Однако исследование (2007 -2011 г, n =175) не выявило преимуществ активной стимуляции коры головного мозга в сравнении с ситуацией, когда процедура для пациентов была только смоделирована, а воздействия не оказывалось²¹.
Но несмотря на противоречивые данные изучение возможностей метода и его модификаций (стимуляция постоянным током), вероятно, будет продолжено. Так как есть медицинская потребность в поиске новых методов купирования негативных симптомов шизофрении²².

Инструкция по медицинскому применению препарата Реагила® РУ: ЛП-005405 от 18.03.2019. С инструкцией можно ознакомиться на сайте: www.grls.rosminzdrav.ru.