В своей работе 2020 г. Black обсуждает негативные симптомы шизофрении с особым акцентом на современные варианты лечения, а также проблемы, возникающие при их применении, и их недостатки.
Применение антипсихотических препаратов является основным вариантом лечения шизофрении.
Нейролептики первого поколения (НПП) появились в 1950-х годах, однако, несмотря на их эффективность в купировании позитивных симптомов путем блокады дофаминовых D2-рецепторов, при их применении наблюдались экстрапирамидные нежелательные явления, скорректировать негативную симптоматику в достаточной степени не удавалось. С целью противодействия развитию этих нежелательных явлений, а также для обеспечения возможности купирования негативных симптомов в 1990-х годах были разработаны нейролептики второго поколения (НВП). Ожидалось устранение негативной симптоматики за счет блокирования нейролептиками второго поколения рецепторов серотонина 2А. Однако согласно данным исследований НВП в значимой степени не превосходили НПП в отношении устранения негативных симптомов, то есть эффект НВП в этом смысле был небольшим, при этом, хотя частота развития экстрапирамидных нежелательных явлений была ниже, на фоне лечения НВП возникали нарушения со стороны обмена веществ.
Описание негативных симптомов в качестве основной характеристики шизофрении было представлено в начале XX века, когда Блойлер (Bleuler) перечислил 4 симптома этого заболевания (4 «А»): притупление аффекта, нарушение ассоциации, аутизм (то есть нарушение взаимоотношений) и амбивалентность.
В 1970–80-х годах в исследованиях была подтверждена как позитивная, так и негативная симптоматика шизофрении. Для описания и количественной оценки негативных симптомов были разработаны различные шкалы, в том числе:

• Шкала оценки негативных симптомов (SANS);

• Шкала оценки позитивных и негативных синдромов (PANSS);

• Краткая шкала оценки негативных симптомов (BNSS);

• Шкала оценки негативных симптомов из 16 пунктов (NSA-16).

Кроме того, у пациентов с шизофренией был описан «синдром дефицита», который, по имеющимся оценкам, присутствует у 25 % пациентов с хроническим заболеванием.
В руководстве DSM-5 указывается, что негативные симптомы вносят «большой вклад в тяжесть состояния пациентов с шизофренией, при этом такие симптомы при других психотических расстройствах выражены в гораздо меньшей степени». В руководстве также указано, что негативные симптомы наблюдаются у большинства пациентов с шизофренией.

К негативным симптомам относятся:

• алогия (то есть нарушение логичности мышления);

• притупление аффекта (то есть недостаточность эмоциональной экспрессии, реагирования и чувств);

• абулия/апатия (то есть недостаток энергии и мотивации);

• ангедония/асоциальность (то есть трудности с получением удовольствия от деятельности и утрата интереса к различным аспектам жизни, в том числе к социальной активности);

• внимание* (то есть нарушение внимания);
*Однако это не согласуется с данными других недавних работ, в которых перечисляется 5 негативных симптомов: алогия, притупление аффекта, ангедония, асоциальность и абулия¹.

Негативные симптомы имеют важное значение с клинической точки зрения, поскольку, по сравнению с позитивными симптомами, они:

• более стойкие;

• в большей степени определяют прогноз пациента;

• приводят к ухудшению общего функционирования пациента;

• становятся более выраженными с возрастом;

• труднее поддаются медикаментозному лечению.

Крайне важно различать первичные (обусловленные самой шизофренией) и вторичные (обусловленные иными причинами) негативные симптомы шизофрении, поскольку купирование вторичных симптомов требует другого подхода к лечению.
Вторичные негативные симптомы могут быть обусловлены, помимо прочего, присутствием другого психического расстройства или симптоматики и соматических заболеваний, а также воздействием факторов окружающей среды и развитием нежелательных явлений лекарственной терапии.

В этой статье обобщены данные об особенностях нейротрансмиссии при наличии негативных симптомов. Высказывалось предположение о том, что негативные симптомы связаны со снижением активности дофаминергической мезокортикальной системы, тогда как позитивные симптомы — с повышением активности дофаминергической системы подкорковых структур. В дальнейших исследованиях, направленных на изучение этиологии негативных симптомов, было установлено, что с тяжестью этих симптомов коррелирует дефицит норадреналина и серотонина и что их развитие может быть связано с дофаминовыми D3-рецепторами, поскольку их активность наблюдается в областях головного мозга, регулирующих ощущение вознаграждения, эмоции и мотивацию.
«Применение новых препаратов с новыми механизмами действия указывает на то, что (в этиологии негативных симптомов) могут участвовать и другие нейротрансмиттерные пути».
И, наконец, автор описал возможные варианты медикаментозного лечения негативных симптомов.
По результатам метаанализа, основанного на данных 590 пациентов, было установлено, что антагонист дофаминовых D2- и D3-рецепторов амисульприд превосходит плацебо в купировании негативных симптомов. Авторы соответствующего исследования также указали, что «применение амисульприда было эффективным, поскольку он связывается с пресинаптическими рецепторами во фронтальной коре головного мозга, благодаря чему в этой области усиливается активность дофаминергической системы».
Карипразин является частичным агонистом дофаминовых D2- и D3-рецепторов, причем его сродство к D3-рецепторам в 10 раз выше. По сравнению с рисперидоном лечение карипразином было более эффективным у пациентов с преобладанием негативных симптомов и обеспечило более выраженное улучшение личного и социального функционирования. Кроме того, по результатам метаанализа данных РКИ было установлено, что применение антидепрессантов в качестве дополнения к лечению нейролептиками сопровождалось выраженным уменьшением негативной симптоматики у пациентов. Однако основной механизм, которым был опосредован этот эффект, остается неясным; вероятно, была уменьшена выраженность депрессивных симптомов, которые являются причиной негативной симптоматики.

*Инструкция по медицинскому применению препарата Реагила® РУ: ЛП-005405 от 18.03.2019. С инструкцией можно ознакомиться на сайте: www.grls.rosminzdrav.ru.