«Существуют разные определения негативных симптомов шизофрении, и в зависимости от того, как мы их определяем, эффективность одного и того же метода терапии варьирует», — обозначил тему своей презентации профессор Иштван Биттер (István Bitter).
Согласно утверждению профессора Биттера, в исследованиях по оценке лечения негативных симптомов данные о первичных и вторичных симптомах объединяются, и иногда даже когнитивные нарушения считаются компонентом домена негативных симптомов. В крупномасштабном метаанализе оценивали снижение тяжести негативных симптомов в соответствии с оценкой по Шкале общего клинического впечатления о тяжести заболевания¹. Результаты свидетельствовали о том, что большинство методов лечения, включая антипсихотические препараты первого поколения (АПП) и стимуляцию головного мозга, характеризовались отсутствием клинической эффективности по критерию снижения тяжести негативных симптомов¹.
Однако, профессор Биттер объяснил, что подобные выводы следует интерпретировать с осторожностью, поскольку в исследованиях были объединены разные субпопуляции. Он подчеркнул необходимость разделения общей популяции больных с негативными симптомами на пациентов с первичными (стойкими или преобладающими) и вторичными негативными симптомами¹.

В отличие от первичных негативных симптомов, которые считаются проявлением собственно шизофрении, вторичные негативные симптомы обусловлены другими факторами, такими как позитивные симптомы, депрессия или симптомы депрессии или побочные эффекты лечения (например, неврологические или экстрапирамидные симптомы, седация)². «В настоящее время данные о диагностике и лечении вторичных негативных симптомов недостаточны, однако в учебниках и нескольких статьях изложено много советов, основанных на здравом смысле», — отметил профессор Биттер.
Позитивные симптомы. Если тяжесть негативных симптомов снижается при купировании позитивных симптомов, можно предположить, что они были вторичными по отношению к позитивным симптомам. В этом случае нет необходимости лечить негативные симптомы отдельно, так как они подвергнутся регрессу на фоне эффективной антипсихотической терапии, предпочтительно включающей нейролептик второго поколения³.
Депрессия. «Учитывая отсутствие специальных исследований, посвященных изучению депрессии, вторичной по отношению к шизофрении, необходимо обратиться к данным исследований депрессии, наблюдаемой одновременно с шизофренией», — уточнил профессор Биттер. В систематический обзор и метаанализ были включены 19 исследований, в большинстве из которых применялись селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты⁴. Было установлено, что антидепрессанты — эффективный метод лечения депрессии при шизофрении, однако итоговые данные нельзя считать однозначными⁴. По мнению профессора Биттера, расхождения результатов исследований могут быть обусловлены неверно выбранными популяциями, и это подчеркивает необходимость проведения более крупномасштабных и длительных исследований⁴.
Побочные эффекты применяемых препаратов. Аналогичным образом, не существует специальных исследований, в которых изучалось бы лечение побочных эффектов терапии, считающихся вторичными по отношению к шизофрении, поэтому необходим анализ лекарственных методов лечения. При возникновении побочных эффектов (которые предположительно вызывают развитие вторичных негативных симптомов) рекомендуется рассмотреть возможность снижения дозы или количества используемых нейролептиков либо перевод пациента на другой нейролептик или лекарственный препарат другого класса.⁵

Профессор Биттер предложил клинический алгоритм, нацеленный на лечение стойких и (или) преобладающих негативных симптомов⁶. Во-первых, АПП должны быть заменены на антипсихотические препараты второго поколения, если это считается необходимым; в случае недостаточного улучшения следует назначить карипразин в дозе 3‒6 мг/сут⁶*. При низкой эффективности карипразина или развитии побочных эффектов рекомендуется применять амисульприд в дозе 50‒300 мг/сут; опять же, при низкой эффективности или развитии побочных эффектов необходимо назначить кветиапин или оланзапин⁶. Наконец, если кветиапин и оланзапин оказались неэффективными или вызвали развитие побочных эффектов, следует рассмотреть возможность применения антидепрессантов в качестве вспомогательной терапии⁶. Однако нужно учитывать, что при применении комбинации нейролептика и антидепрессанта лишь у небольшой части пациентов наблюдается улучшение состояния или ответ на лечение. При этом не существует биомаркеров или других прогностических факторов для выявления пациентов, у которых возможно улучшение или ответ на лечение.
В заключительной части презентации профессор Биттер описал несколько основных принципов фармакотерапии негативных симптомов шизофрении: только в отношении нейролептиков и антидепрессантов накоплена надежная доказательная база, позволяющая рекомендовать их применение; амисульприд характеризовался более высокой эффективностью, чем плацебо, при лечении преобладающих негативных симптомов, однако при прямом сравнении нейролептиков не было обнаружено статистически значимого различия между амисульпридом и оланзапином; карипразин — единственный антипсихотический препарат, который обладает доказанной более высокой эффективностью по сравнению с другим нейролептиком (рисперидоном) при лечении негативных симптомов⁷.

*Инструкция по медицинскому применению препарата Реагила® РУ: ЛП-005405 от 18.03.2019. С инструкцией можно ознакомиться на сайте: www.grls.rosminzdrav.ru.

Примечания:
АП — антипсихотический препарат.
АПП — антипсихотические препараты первого поколения.