Посетите этот раздел

Для врачей

Для всех
wooden-background

Различные аспекты лечения шизофрении

    В настоящем разделе:

    Ключевая цель современного лечения шизофрении состоит в том, чтобы помочь пациентам восстановить нормальное функционирование в максимально возможной степени. Этой теме посвящены три презентации, представленные экспертами на 28-м Европейском конгрессе по психиатрии, который в этом году был проведен в режиме онлайн в связи с пандемией COVID-19.
    Одно из тем мероприятия было обсуждение значения социального функционирования при шизофрении, а также различные сложности, симптомы и исходы, которые могут наблюдаться у пациентов на разных стадиях заболевания. В презентациях рассматривались вопросы о том, как антипсихотическая терапия помогает удовлетворять потребности пациентов на разных этапах болезни, а также проблемы выбора нейролептиков, начиная с первого психотического эпизода и до поддерживающей терапии. Особое внимание было уделено интеграции карипразина в повседневную клиническую практику (Инструкция по медицинскому применению препарата Реагила® РУ: ЛП-005405 от 18.03.2019. С инструкцией можно ознакомиться на сайте www.grls.rosminzdrav.ru).

    На разных стадиях шизофрения характеризуется различными симптомами и перспективами восстановления

    На разных стадиях шизофрения характеризуется различными симптомами и перспективами восстановления.

    Существует несколько диагностических инструментов, которые позволяют оценить, насколько успешно пациент с шизофренией функционирует в повседневной жизни. К таким инструментам относятся Шкала личного и социального функционирования (Personal and Social Performance (PSP)) и Оценка качества основных жизненных навыков по шкале Калифорнийского университета в Сан-Диего (University of California San Diego Performance-Based Skills assessment (UPSA)). Кроме того, для анализа психологического, социального и профессионального функционирования разработан такой универсальный инструмент, как Шкала общей оценки функционального статуса (Global Assessment of Functioning (GAF)).
    Профессор Фалькай указал, что уровень функционирования пациентов может меняться в разные периоды заболевания, а также отметил важность определения стадии и лечения всех симптомов. В частности, он описал различия между терапией первого психотического эпизода и повторных эпизодов и рецидивов.

    Терапевтическое вмешательство при первом психотическом эпизоде может включать психологическую поддержку и информирование семей пациентов, когнитивно-поведенческую психотерапию (КПП), снижение злоупотребления различными веществами, лечение атипичными нейролептиками и профессиональную реабилитацию.

    Терапевтическое вмешательство при рецидивах или множественных эпизодах направлено на профилактику развития рецидивов, выявление ранних неблагоприятных признаков и максимальное повышение эффективности лечения.

    Ссылаясь на Немецкие клинические рекомендации по диагностике и лечению шизофрении в соответствии со стандартом S3, профессор Фалькай подчеркнул, что применять антипсихотические препараты следует после оценки соотношения «польза — риск», однако начинать такую терапию необходимо как можно раньше1. Профессор добавил, что целесообразность лечения симптомов, в частности, негативных, на ранней стадии заболевания подтверждается данными исследования OPUS, согласно которым при каждом увеличении оценки по шкале негативных симптомов на один балл вероятность восстановления пациента снижалась примерно на 45 %2.

    Рассматривая лечение множественных или повторных эпизодов, профессор Фалькай отметил, что в соответствии с Немецкими клиническими рекомендациями S31 в таких случаях должна применяться антипсихотическая терапия. И снова, после оценки соотношения «польза — риск» пациентам следует предложить нейролептики, предшествующее применение которых сопровождалось хорошим ответом или ремиссией. Кроме того, необходимо учитывать предпочтения пациента и предыдущий опыт лечения, равно как и включение в этот процесс семьи.
    По словам профессора, важность профилактики рецидивов подтверждается данными голландского проспективного исследования, длившегося на протяжении 15 лет. Наблюдение показало, что рецидивы были связаны с утяжелением заболевания. При каждом новом психотическом эпизоде восстановление было более медленным, рефрактерность к лекарственным препаратам развивалась чаще, а общее течение заболевания становилось более тяжелым3.
    В заключение профессор Фалькай отметил, что лечение должно соответствовать потребностям пациента и стадии заболевания. Кроме того, следует учитывать длительный характер болезни, а также социальные и функциональные факторы1. Он еще раз подчеркнул, что цель лечения — восстановление и помощь пациентам в достижении состояния, при котором возможно оптимальное функционирование в повседневной жизни.

    Выбор препарата для лечения шизофрении

    «Что должен учитывать врач, назначая антипсихотический препарат пациенту с шизофренией?» — задается вопросом Кристоф У. Коррел, заведующий кафедрой детской и подростковой психиатрии, психосоматической медицины и психотерапии Медицинского университета Берлина «Шарите».
    Г-н Коррел, профессор кафедры психиатрии и молекулярной медицины в Медицинской школе им. Дональда и Барбары Цукер в Хофстре/Нортвелле в Нью-Йорке (США), также отметил, что в связи с гетерогенным характером шизофрения требует одновременного лечения целого ряда симптомов. Это предполагает поиск методов, которые позволяют не только устранять позитивные симптомы (психоз, галлюцинации, бредовые идеи, расстройства мышления, враждебность и возбудимость), но и лечить клинически значимые негативные симптомы (такие как уплощение аффекта, алогию, ангедонию, отсутствие мотивации и асоциальность). Также необходимо снижать выраженность когнитивных расстройств и аффективных симптомов, включая депрессию, тревогу и суицидальные тенденции. Не следует забывать и о нарушениях моторных функций, утяжеление которых нельзя допустить.
    Профессор Коррел подчеркнул, что при выборе препарата должен соблюдаться баланс между уровнем контроля симптомов, ответом на терапию, профилактикой рецидивов и развитием резистентности к лечению, с одной стороны, и возможными нежелательным явлениями, сопутствующими заболеваниями, физическим здоровьем, предпочтениями пациента, простотой применения, соблюдением режима терапии, качеством жизни, функционированием, самообслуживанием и восстановлением с другой. По словам профессора, это сложное равновесие между факторами, определяющими эффективность и безопасность.
    Рассуждая о клинической эффективности нейролептиков в краткосрочной и долгосрочной перспективе, он подчеркнул, что лишь немногие лекарственные средства сравнивали друг с другом при лечении острой шизофрении, поскольку основным препаратом сравнения было плацебо. В то же время результаты недавно проведенного сетевого метаанализа позволили получить некоторое представление о сравнительных характеристиках антипсихотических препаратов, то есть их общей эффективности, а также безопасности и переносимости при лечении острой шизофрении4.
    В этом сетевом метаанализе учтены данные более чем 50 000 пациентов, которые участвовали в 402 исследованиях и получали 32 антипсихотических препарата. На основании полученных данных составлена иерархия лекарственных средств. Профессор Коррел отметил, что результат основывается на нескольких переменных, согласующихся в разных исследованиях и в разные периоды времени. Лектор подчеркнул, что за 45 лет многое изменилось, например, эффект плацебо увеличивался в большей степени, чем эффект лекарственного средства, а это означает, что более старые препараты, как правило, занимают в иерархии более высокое место, чем новые. Авторы указанного метаанализа пришли к выводу, что, хотя большинство наблюдаемых различий эффективности были невыраженными и статистически незначимыми, различия побочных эффектов были более выраженными и статистически значимыми4.
    Профессор Коррел рассказал, почему при выборе нейролептика следует учитывать период полувыведения препарата. В качестве примера он привел атипичный нейролептик карипразин, прекращение приема которого связано с более поздним развитием рецидивов по сравнении с другими атипичными нейролептиками с более коротким периодом полувыведения5. Профессор предположил, что препарат с более длительным периодом полувыведения может оказаться эффективнее и безопаснее в случаях, когда пациенты пропускают прием дозы.
    Профессор Коррел напомнил, что карипразин эффективен как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе6,7. Данные четырех шестинедельных исследований свидетельствовали о статистически значимом преимуществе карипразина по сравнению с плацебо, что подтверждается общей оценкой по Шкале позитивных и негативных симптомов — PANSS (–0,37 (05 % ДИ: –0,47, –0,27), p < 0,001)6,7. Данные, полученные при долгосрочном лечении, указывают, что количество пациентов, у которых развился рецидив, было достоверно меньше в группе применения карипразина, чем в группе плацебо (отношение рисков = 0,45 (95 % ДИ: 0,28, 0,73), p = 0,001)5,8,9. Кроме того, количество пациентов, которые достигли критериев симптоматической ремиссии через 6 и более месяцев после отмены препарата было достоверно выше в группе карипразина, чем в группе плацебо (46.5% vs 29.3%, p<0.05)8. Профессор отметил очень выраженный эффект: число больных, которых необходимо было лечить (ЧБНЛ) до достижения ремиссии через шесть месяцев после исходной оценки и поддержания этого состояния на протяжении шести последующих месяцев или в течение как минимум шести месяцев до последнего визита, равнялось шести или семи8.
    Как заметил профессор Коррел, в целом карипразин характеризовался благоприятным профилем переносимости в клинических исследованиях. Отдельного упоминания заслуживает тот факт, что препарат обладал статистически значимым преимуществом над нейролептиком первой линии терапии рисперидоном с точки зрения лечения негативных симптомов10. Терапия негативных симптомов особенно важна, так как они наблюдаются у существенной доли пациентов и могут отрицательно влиять на общее функционирование, например, на участие в общественной деятельности, межличностные отношения и трудовые навыки11.

    Применение карипразина в условиях реальной клинической практики

    Какие пациенты могут получить пользу от терапии карипразином в реальной клинической практике? Эту тему освещал Андреа Фаголини, профессор и заведующий кафедрой психиатрии, начальник медицинской службы и руководитель ординатуры при кафедре психического здоровья и физиологии сенсорных систем Сиенского университета в Италии.
    Профессор Фаголини отметил, что карипразин не только достоверно снижал выраженность симптомов шизофрении в краткосрочных исследованиях6,7, но и статистически значимо уменьшал вероятность развития рецидива при длительном лечении. По его мнению, это делает карипразин одним из препаратов выбора у пациентов с острыми симптомами. Кроме того, при преобладании негативных симптомов карипразин может применяться в рамках поддерживающей терапии благодаря благоприятному профилю безопасности и переносимости13.
    Профессор подчеркнул, что все антипсихотические препараты вызывают развитие побочных эффектов, однако профили таких эффектов различны, и это может быть обусловлено особенностями связывания рецепторов. Карипразин представляет собой частичный агонист дофаминовых D2– и D3-рецепторов с преимущественным связыванием D3-рецепторов. Он характеризуется низкой аффинностью к гистаминовым, альфа-адренергическим и мускариновым рецепторам13. Это означает, что развитие антихолинергических и антимускариновых побочных эффектов при применении карипразина маловероятно. Профессор напомнил, что функционирование системы гистаминовых рецепторов связано с седацией, увеличением массы тела и развитием сахарного диабета 2-го типа, в то время как система мускариновых рецепторов участвует в когнитивной деятельности, а также механизмах сна, памяти и моторной активности14.
    Самыми частыми нежелательными явлениями, связанными с применением карипразина в ходе клинических исследований, были акатизия и паркинсонизм13. Профессор Фаголини указал, что карипразин относится к метаболически инертным препаратам, при применении которого частота развития гиперлипидемии, гипергликемии и сахарного диабета аналогична тем же показателям, что и при применении плацебо15. Кроме того, карипразин вызывал менее выраженное увеличение массы тела, чем другие антипсихотические препараты14,15. Терапия карипразином не сопровождалась серьезным или тяжелым удлинением интервала QT15, и он реже вызывала седацию у пациентов15.
    По мнению профессора Фаголини, слабовыраженный седативный эффект карипразина15 означает, что пациентам с ажитацией может потребоваться дополнительный или альтернативный нейролептик. Лектор предупредил о том, что при смене препаратов необходимо начинать лечение с малых доз и увеличивать их постепенно, а также оценивать фармакодинамические и фармакокинетические характеристики двух лекарственных средств. Перед тем как снизить дозу первого нейролептика, профессор рекомендовал повысить дозу второго нейролептика до эффективной. Профессор напомнил, что рекомендованная начальная доза карипразина составляет 1,5 мг/сут, а рекомендованная поддерживающая доза — от 1,5 до 6 мг/сут13.
    В заключение профессор Фаголини еще раз подчеркнул, что цель современного лечения шизофрении — восстановление пациента. Существуют препараты, которые устраняют острые симптомы и предотвращают развитие рецидивов, а, значит, помогают больным поддерживать как можно более благополучное состояние. Профилактика новых эпизодов шизофрении посредством правильного лечения у соответствующих пациентов очень важна, поскольку полное излечение невозможно. Цель врача заключается в максимальном повышении качества жизни больного.

    Источники:

    1. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V. (DGPPN). S3 Guideline for Schizophrenia. AWMF Register No. 038-009. Abbreviated version (English). March.2019.
    2. Austin S et al. Schizophr Res. 2013; 150(1) : 163-8.
    3. Wiersma D et al. Schizophr Bull. 1998; 24 : 75–85.
    4. Huhn et al. Lancet. 2019; 394 : 939-951.
    5. Correll CU et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2019; 15 : 2537-2550.
    6. Kane JM et al. J Clin Psychopharmacol. 2015 : 35(4); 357-373.
    7. Zhao MJ et al. J Clin Psychopharmacol. 2018; 28(1) : 55-59.
    8. Correll CU et al. J Clin Psychiatry. 2019 : 80(2) : pii : 18m12495.
    9. Durgam S et al. Schizophr Res. 2016; 176 : 264-271.
    10. N meth G et al. Lancet. 2017; 389(10074) : 1103-1113.
    11. Bowie C et al. Biol Psychiatry. 2008 : 63(5) : 505-511.
    12. Marder S et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2019; 29(1) : 127-136.
    13. Reagila SmPC; Инструкция по медицинскому применению препарата Реагила® РУ: ЛП-005405 от 18.03.2019. С инструкцией можно ознакомиться на сайте www.grls.rosminzdrav.ru.
    14. Citrome L. Clin Schizophr Relat Psychoses. 2016; 10(2) : 109-119.
    15. Caccia S. Ther Clin Risk Manag. 2013; 9 : 319-328.

    Ознакомьтесь с обзорами других исследований

    Читать
    Login to Unlock

    Лучшее за 2019 год: обзор исследова…Лучшее за 2019 год: обзор исследова…

    Что нового в понимании возможностей лечения шизофрении?Что нового в понимании возможностей лечения шизофрении?

    Далее…
    Login to Unlock

    Применение карипразина при лечении …Применение карипразина при лечении …

    «Лечение острых приступов шизофрении должно быть эффективным в краткосрочной перспективе и одновременно учитывать долгосрочные потребности пациента», — считает «Лечение острых приступов шизофрении должно быть эффективным в краткосрочной перспективе и одновременно учитывать долгосрочные потребности пациента», — считает

    Далее…
    Showing 0 result(s).
    Please log in to see 0 more result(s).