Клозапин считается «золотым стандартом» лечения терапевтически резистентной шизофрении, однако при его применении у некоторых пациентов наблюдается недостаточный ответ или развиваются нежелательные явления. В этом отчете Де Берардис (De Berardis) и соавторы описывают пациента с терапевтически резистентной шизофренией и сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами, у которого достигнут успех терапии клозапином и карипразином.

Неженатый мужчина 35 лет, которому диагноз шизофрении был установлен в 24 года. Дебют заболевания сопровождался злоупотреблением психоактивными веществами (преимущественно кокаином и марихуаной) и характеризовался наличием позитивных симптомов, выраженным нарушением контроля над побуждениями и враждебностью, а также негативными симптомами (притупленный аффект, трудности в общении, социальная замкнутость).
Пациент получал галоперидол, оланзапин и палиперидон с замедленным высвобождением, однако ответ на лечение отсутствовал, и отмечалось существенное нарушение функционирования (больной потерял работу). В течение почти полутора лет он принимал клозапин в дозе 350 мг/сут, что способствовало снижению враждебности и некоммуникабельности, но не оказывало влияния на другие симптомы. При попытке увеличить дозу клозапина до 400 мг/сут у пациента развилась выраженная седация.

При амбулаторном обследовании в больнице г. Терамо у пациента наблюдались симптомы заболевания, а оценки по шкале PANSS были клинически значимыми (суммарная оценка —121 балл, оценка по подшкале позитивных симптомов — 27 баллов, оценка по подшкале негативных симптомов — 34 балла, оценка по подшкале общих психопатологических симптомов — 70 баллов). Масса тела пациента составляла 95 кг; ИМТ был равен 28,4 кг/м2. Пациенту был предложен арипипразол, от которого он отказался, потому что друг сообщил ему, что у препарата есть неизвестные «побочные эффекты». Мужчина согласился принимать карипразин в дозе 1,5 мг/сут.
Через три недели отмечалось незначительное улучшение оценки по шкале PANSS (суммарная оценка —101 балл, оценка по подшкале позитивных симптомов — 20 баллов, оценка по подшкале негативных симптомов — 30 баллов, оценка по подшкале общих психопатологических симптомов — 61 балл). Кроме того, пациент сообщил, что чувствует себя лучше, особенно с точки зрения интеллектуальной деятельности и функционирования, и не испытывает нежелательных явлений. Он согласился увеличить дозу карипразина до 3 мг/сут.
Спустя еще два месяца наблюдалось улучшение как оценки по шкале PANSS (суммарная оценка —77 баллов, оценка по подшкале позитивных симптомов — 13 баллов, оценка по подшкале негативных симптомов — 15 баллов, оценка по подшкале общих психопатологических симптомов — 49 баллов), так и ИМТ (26,9 кг/м2). В то же время доза клозапина была снижена до 300 мг/сут. Поскольку улучшение было устойчивым, пациент смог трудоустроиться на кирпичный завод, утверждая, что «мой разум и мысли стали более ясными».
Еще через три месяца комбинированного применения клозапина в дозе 300 мг/сут и карипразина в дозе 3 мг/сут было выявлено дополнительное улучшение оценки по шкале PANSS (суммарная оценка — 57 баллов, оценка по подшкале позитивных симптомов — 9 баллов, оценка по подшкале негативных симптомов — 12 баллов, оценка по подшкале общих психопатологических симптомов — 29 баллов).
Кроме того, наблюдалась дальнейшая нормализация ИМТ (25,6 кг/м2). Нежелательные явления, как по сообщениям пациента, таки по наблюдениям врачей, отсутствовали.

На сегодняшний день в больнице это один из первых двух случаев применения карипразина в комбинации с клозапином после неудовлетворительного ответа на монотерапию клозапином. Такая комбинация оказалась очень действенной, о чем свидетельствует положительная динамика оценок по шкале PANSS. Помимо улучшения оценок по всем подшкалам шкалы PANSS, у пациента значительно снизилась тяжесть негативных симптомов. Это может объясняться частичным агонизмом карипразина к D3-рецепторам, поскольку результаты нескольких исследований предполагают, что аффинность препарата к D3-рецепторам обуславливает его благотворное влияние на негативные симптомы, нарушения исполнительного функционирования, а также нарушение когнитивных функций и расстройства настроения.
Уменьшение массы тела и ИМТ может быть связано с физическими упражнениями, которые стал выполнять пациент, благодаря прокогнитивным эффектам карипразина и его влиянию на негативные симптомы. В целом этот клинический случай также свидетельствует о том, что комбинация клозапина и карипразина действенно купирует симптомы заболевания, не вызывает развития нежелательных явлений при лечении терапевтически резистентной шизофрении.

Инструкция по медицинскому применению препарата Реагила® РУ: ЛП-005405 от 18.03.2019. С инструкцией можно ознакомиться на сайте: www.grls.rosminzdrav.ru.