В рамках Виртуального конгресса Европейской ассоциации психиатров (EPA) 2021 г. состоялся симпозиум по теме «Улучшение повседневного функционирования лиц с шизофренией: от оценки до комплексных планов лечения». На симпозиуме были представлены данные о прогностических факторах клинических и функциональных исходов у больных с первым эпизодом шизофрении и хронизацией заболевания, а также рассмотрены перспективы персонализированных и комплексных терапевтических программ для пациентов с шизофренией и высоким риском. В состав авторитетной группы докладчиков вошли профессора Кармен Морено (Carmen Moreno), Николаос Кутсулерис (Nikolaos Koutsouleris) и Паоло Фузар-Поли (Paolo Fusar-Poli); вели симпозиум профессора Сильвана Гальдеризи (Silvana Galderisi) и Вольфганг Гебель (Wolfgang Gaebel). Далее перечислены основные тезисы:

1) в настоящее время цель лечения шизофрении сместилась со снижения тяжести симптомов и предупреждения рецидивов на функциональное восстановление; однако показатели восстановления остаются очень низкими¹;

2) раннее вмешательство и определение прогностических признаков клинических и функциональных исходов крайне важно для реализации персонализированных и комплексных программ лечения, направленных на профилактику инвалидизации и содействие восстановлению¹;

3) стратификация пациентов со статусом высокого риска, с первым эпизодом и хронической фазой заболевания на основании нескольких прогностических признаков клинических и функциональных исходов может обеспечить раннее выявление, лечение, реабилитацию и персонализированный уход и будет способствовать профилактике инвалидизации, независимому существованию, социальной интеграции и удовлетворенности пациентов¹.

Заведующая кафедрой психического и физического здоровья и профилактической медицины Университета Кампании профессор Сильвана Гальдеризи подчеркнула, что в настоящее время существует серьезный разрыв между целью лечения, а именно восстановлением, и исходами, наблюдаемыми в клинической практике. К сожалению, шизофрения по-прежнему остается в числе 10 основных причин инвалидизации, а продолжительность жизни пациентов с этим заболеванием примерно на 15‒20 лет меньше, чем в общей популяции². Для устранения такого разрыва крайне необходимы выявление прогностических факторов функционирования и раннее вмешательство, основанное на указанных факторах.
В первой части доклада профессор Гальдеризи представила результаты исследования Итальянской сети по изучению психозов. Это было крупномасштабное одномоментное исследование, включавшее 921 пациента с шизофренией, которые проживали в собственных домовладениях³.
При анализе результатов исследователи установили, что переменные, имеющие отношение к заболеванию, личные ресурсы и социальное окружение определяли различия показателей повседневного функционирования на 53,8 %³. Среди перечисленных факторов нейрокогниция имела самую выраженную, хотя и косвенную, связь с повседневным функционированием³. Более того, позитивные симптомы, дезорганизация и абулия оказывали статистически значимое прямое и косвенное влияние, тогда как депрессия не была статистически значимо связана с повседневным функционированием, а эмоциональное снижение характеризовалось лишь косвенной и слабой связью³.
Далее профессор Гальдеризи рассказала о результатах продленной фазы того же исследования длительностью 4 года. Наблюдения подтвердили, что пять исходных показателей имели прямую связь с повседневным функционированием⁴. В частности, нейрокогниция была связана с навыками повседневной жизни и трудовыми навыками, абулия — с межличностными отношениями, позитивные симптомы — с трудовыми навыками, социальная когниция — с трудовыми навыками и межличностными отношениями⁴.
В заключение профессор Гальдеризи отметила, что исходные показатели, связанные с функциональными исходами в продленной фазе исследования, обычно не оцениваются на практике и не являются целью терапевтических программ общественных служб психического здоровья⁴. Соответственно, в рамках рутинной психиатрической помощи следует шире использовать программы когнитивного обучения в сочетании с персонализированной психосоциальной помощью, цель которой — содействовать независимой жизни больного. Таким образом, оценка должна быть расширена и включать дополнительные показатели, имеющие важное значение для повседневного функционирования.

Многие психические заболевания развиваются в детском и подростковом возрасте, и у каждого пятого подростка наблюдается психическое расстройство, которое сохранится в зрелом возрасте⁵. Так начала свое выступление доцент кафедры психиатрии медицинского факультета Мадридского университета Комплутенсе профессор Кармен Морено. Она указала, что 10 % первых психотических эпизодов отмечаются в возрасте до 18 лет, а социальная дезадаптация и когнитивные нарушения, как правило, развиваются до начала первого эпизода психоза и даже за несколько лет до стадии ультравысокого риска⁶. Следовательно, в группах риска шизофрении и других психических расстройств профилактика должна начинаться значительно раньше⁶.
Тем не менее выявление и диагностика позитивных психотических симптомов у молодых людей остается сложной проблемой⁸. Например, лишь очень немногие пациенты сообщают, что слышат то, чего не слышат другие, даже если у них нет жалоб на галлюцинации или бред⁹. Зачастую психотические симптомы у таких пациентов наблюдаются задолго до установления диагноза⁹. Кроме того, галлюцинации в детском возрасте нередко имеют мультимодальный характер (например, слуховые, зрительные), тогда как бредовые идеи обычно расплывчаты и встречаются значительно реже, чем галлюцинации⁹.
Профессор Морено подчеркнула, что негативные симптомы в существенной степени влияют на первый эпизод психоза, и пациенты с негативными симптомами более подвержены риску многократных неудач лечения¹⁰. Кроме того, более длительный нелеченный психоз и более выраженная тяжесть симптомов первого эпизода, оцениваемая по Шкале общего клинического впечатления, позволяют со статистически значимой вероятностью прогнозировать функциональное снижение в течение двух следующих лет¹¹. Результаты продольного исследования дополнительно указывают на то, что только меньшая длительность нелеченного психоза и большая тяжесть исходных негативных симптомов были статистически значимо связаны с улучшением исполнительного функционирования¹².
В заключение профессор Морено подчеркнула, что, согласно полученным данным, отсрочка лечения оказывает существенное негативное влияние на общее функционирование, а длительность нелеченного психоза во многом определяет долгосрочные исходы заболевания. Следовательно, врачи должны помнить, что раннее вмешательство улучшает прогноз, и содействовать оперативному обращению пациента в службы ранней психологической помощи.

В своей лекции профессор кафедры психиатрии и психотерапии Мюнхенского университета им. Людвига и Максимилиана (LMU) Николаос Кутсулерис обсудил роль машинного обучения в персонализации лечения. В первую очередь нужно отметить, что гетерогенность исходов — важнейшая особенность, которую необходимо учитывать при расстройствах шизофренического спектра. Потенциально ее можно объяснить с помощью передовых методов статистического моделирования.
Например, крупная база данных Европейского исследования первого эпизода шизофрении (European First Episode Schizophrenia trial, EUFEST) позволяет лучше понять гетерогенную природу заболевания, так как включает реалистичные показатели исходов, сведения, собранные в многочисленных исследовательских центрах, и большие массивы клинических и нейрокогнитивных данных¹³. Профессор Кутсулерис представил результаты применения метода машинного обучения к данным 334 участников исследования EUFEST, которые были использованы при разработке инструмента для прогнозирования неблагоприятных и благоприятных исходов лечения (Шкала общей оценки функционирования [GAF]; оценка ≥ 65 баллов и GAF < 65 баллов соответственно) после 4 недель и 52 недель терапии. Он указал, что безработица, низкий уровень образования, функциональное снижение и неудовлетворенные психосоциальные потребности позволяли прогнозировать неблагоприятный исход как через 4, так и чрез 52 недели лечения; в то же время предыдущие депрессивные эпизоды, мужской пол и суицидальные тенденции дополнительно усиливали неблагоприятный прогноз через 52 недели.
Затем профессор представил данные исследования, в котором оценивали эффективность повторной транскраниальной магнитной стимуляции (пТМС) с частотой 10 Гц в области левой дорсолатеральной префронтальной коры при лечении преобладающих негативных симптомов шизофрении¹⁴. В общей сложности 175 пациентов с шизофренией, преобладающими негативными симптомами и тяжелым заболеванием были рандомизированно распределены в две группы, получавшие: пТМС с частотой 10 Гц в области левой дорсолатеральной префронтальной коры 5 дней в неделю на протяжении 3 недель или имитацию пТМС в аналогичном режиме¹⁴. Статистически значимые различия снижения тяжести негативных симптомов на 21-й день и далее до 105-го дня в двух группах отсутствовали, однако, по замечанию профессора, результаты последующего анализа свидетельствовали о том, что локальные изменения объема головного мозга, оцениваемые методом деформационной морфометрии, коррелировали с изменениями тяжести негативных симптомов¹⁵. По мнению профессора Кутсулериса, эти данные подтвердили, что гетерогенность клинических изменений негативных симптомов в ответ на высокочастотную пТМС префронтальной коры может быть связана с изменениями способности к структурной пластичности, особенно в области гиппокампа и предклинья слева¹⁵.
В заключительной части профессор Кутсулерис отметил, что полученные результаты указывают на возможность прогнозирования исходов лечения с точностью до одного пациента при применении методов машинного обучения к клиническим и нейровизуализационным данным. Следовательно, расшифровка причин гетерогенности исходов может существенно повлиять на дизайн будущих исследований за счет включения механизмов стратификации риска на основе машинного обучения.

Профессор кафедры превентивной психиатрии Королевского колледжа Лондона Паоло Фузар-Поли представил доклад на тему «Улучшение повседневного функционирования больных шизофренией: от оценки до комплексных планов лечения». Основой доклада послужил клинический случай 17-летнего подростка, иллюстрирующий трудности раннего вмешательства¹⁶.
Юноша 17 лет был направлен терапевтом в местную клинику ранней диагностики психозов в связи с неудовлетворительным функционированием и социальной изоляцией в течение последних 6 месяцев.
До 17 лет у пациента не наблюдалось значимых заболеваний. За 6 месяцев до этого он поступил в колледж, но ему было трудно учиться, и он не сдал экзамены. В семье пациента случаи психических заболеваний отсутствовали. Текущее или предшествующее употребление психоактивных веществ больной отрицал. Он рассказал, что не испытывает радости от занятий, которые раньше доставляли ему удовольствие, и не может общаться со сверстниками в колледже и друзьями. При осмотре формальных нарушений мышления не выявлено, однако отмечена социальная изоляция больного. При проведении структурированного клинического интервью, регламентированного в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM), каких-либо психических заболеваний не обнаружено. Состояние пациента не соответствовало критериям расстройства настроения, достаточным для госпитализации. Таким образом, пациент был направлен назад к терапевту. Однако через месяц он стал утверждать, что случайные люди смотрят на него и говорят о нем, когда он находится в обществе, и заявил, что они, вероятно, обсуждают его внешность, снимая на камеру, хотя не считал, что эти люди хотят причинить ему вред. Было диагностировано острое транзиторное психотическое расстройство, и больного направили в медицинское учреждение по месту жительства, но он не был принят на лечение, так как не достиг совершеннолетия. Кроме того, поскольку психотические симптомы разрешились, состояние пациента не соответствовало критериям госпитализации и лечения. Он стал еще более отгороженным и бросил колледж.
Профессор Фузар-Поли рассказал, что впоследствии пациент был направлен в службу психиатрической помощи OASIS в Лондоне, где его отнесли к группе высокого клинического риска развития психоза. Соответственно, он получал профилактическое лечение и необходимую поддержку, а также находился под наблюдением. После 24 сеансов разговорной психотерапии и клинического наблюдения состояние пациента нормализовалось, и он смог вернуться в колледж и к нормальной социальной жизни.
Используя этот клинический случай в качестве примера, профессор Фузар-Поли проиллюстрировал неудовлетворительную организацию медицинской помощи на ранних стадиях психоза. Программа OASIS служит практическим примером того, как можно преодолеть некоторые из этих препятствий посредством снижения тяжести симптомов «высокого риска», предотвратить переход в фазу психоза и улучшить исход в случае его развития.