Негативная симптоматика отражает снижение функционирования пациентов и включает 5 основных симптомов (5 «А»): алогию, притупленный аффект, ангедонию, абулию и асоциальность¹. Бедность речи (алогия) затрудняет поддержание разговора с пациентами, поскольку они, как правило, дают очень короткие, неразвернутые ответы². У пациентов с притупленным аффектом наблюдается снижение мимики лица (которое часто называют «деревянным выражением лица»), их речь монотонна, практически отсутствует зрительный контакт и наблюдается отсутствие эмоционального вовлечения². У пациентов также присутствует ангедония, что означает отсутствие удовольствия или радости от занятий, которыми они наслаждались ранее; у пациентов также снижена мотивация, что затрудняет выполнение ими намеченных планов (абулия)². Пациенты отдаляются от людей, больше не считают социальное взаимодействие важным или приятным (асоциальность), что приводит к нарушению дружеских взаимоотношений².
Сниженная мотивация у пациентов затрагивает все сферы жизни и повседневной деятельности: они пренебрегают личной гигиеной и уходом за собой, выглядят неопрятно, придерживаются нездоровой диеты, не занимаются физическими упражнениями, нерегулярно спят, много курят, злоупотребляют психоактивными веществами и алкоголем².
Снижение функциональности обычно приводит к проблемам с работой и учебой². У пациентов с негативными симптомами обычно отсутствует понимание их собственного состояния, поэтому они не сообщают о присутствии этих симптомов врачу. Следовательно, выявление данной симптоматики входит в зону ответственности врачей³. Таким образом, эти пациенты в основном получают лечение в амбулаторных условиях, а не в условиях стационара.

Подбор соответствующих вариантов купирования негативных симптомов имеет решающее значение по различным причинам: эти симптомы шизофрении приводят к наиболее выраженному нарушению функционирования и снижению качества жизни пациентов; их труднее купировать, чем позитивные симптомы; они, как правило, предшествуют развитию шизофрении и сохраняются еще долгое время после исчезновения позитивных симптомов⁴. Распространенность этих симптомов высока не только при хронической шизофрении, но и при психозе ранних стадий, в продромальном периоде и в течение 2 лет после первого эпизода психоза³. Ранее эффективное лечение по поводу негативных симптомов было неудовлетворенной потребностью у пациентов с шизофренией, причем даже имевшиеся варианты были немногочисленными; однако в настоящее время существуют некоторые варианты терапии, которые могут восполнить этот пробел⁵. В этой подгруппе пациентов основной целью лечения является купирование негативных симптомов, а также симптомов из других доменов, если таковые присутствуют⁵. Задача заключается в достижении длительной ремиссии и улучшении функционирования пациентов⁶.
Прежде чем рассматривать варианты лечения, важно отметить, что негативные симптомы могут быть первичными (то есть обусловленными шизофренией) или вторичными (то есть обусловленными другими факторами) по отношению к шизофрении, и это определяет различия в подходах к лечению⁵. Вторичные негативные симптомы могут быть результатом воздействия целого ряда факторов, таких как наличие других психических расстройств или симптомов (например, депрессии, позитивной симптоматики), развитие нежелательных явлений на фоне применения лекарственных препаратов (например, седация), присутствие соматических заболеваний (например, апноэ во сне) и воздействие факторов окружающей среды (например, стигматизация)⁴.
Одним из препятствий к успешному купированию первичных негативных симптомов было то, что существующие нейролептики проявляли в этом отношении ограниченную эффективность, поэтому требовалось проведение дополнительного лечения³. Однако было установлено, что применение нового частичного агониста дофаминовых D3/D2-рецепторов карипразина эффективно для купирования негативных симптомов и превосходит в этом смысле другой антипсихотик — рисперидон⁷. У пациентов с негативными симптомами наблюдаются плохое социальное функционирование, изоляция и отсутствие социальных навыков, которые необходимо наработать в рамках обучения социальным навыкам или терапии по восстановлению когнитивных функций². В целом мотивацию можно улучшить, а выраженность апатии снизить с помощью когнитивно-поведенческой терапии, при изучении которой было установлено ее умеренное, однако положительное влияние на пациентов². Важно улучшить личную гигиену пациентов и обучить их здоровому образу жизни. Эти задачи можно решить в рамках общих поведенческих вмешательств². Кроме того, пациенты должны осознать свое состояние, при этом члены их семей могут внести в это значительный вклад, помогая пациентам справиться с их состоянием. В этой связи семейная терапия является важным компонентом плана лечения пациентов с негативными симптомами².

Инструкция по медицинскому применению препарата Реагила® РУ: ЛП-005405 от 18.03.2019. С инструкцией можно ознакомиться на сайте: www.grls.rosminzdrav.ru.

Карипразин, частичный агонист дофаминовых D3/D2-рецепторов с высокой аффиностью к D3-рецепторам, является единственным антипсихотическим средством, превосходящим другой антипсихотик второго поколения, рисперидон, в отношении купирования преимущественной негативной симптоматики⁵, что было установлено по результатам 26-недельного проспективного рандомизированного двойного слепого исследования⁷. При применении карипразина наблюдалось значимо более выраженное снижение негативных симптомов по сравнению с применением рисперидона, начиная с 14-й недели лечения и далее⁷.

Инструкция по медицинскому применению препарата Реагила® РУ: ЛП-005405 от 18.03.2019. С инструкцией можно ознакомиться на сайте: www.grls.rosminzdrav.ru.

При применении карипразина наблюдалось значимо более выраженное улучшение по 5 из 7 пунктов негативных симптомов шкалы PANSS⁸.

По сравнению с рисперидоном у пациентов с негативными симптомами, получавших карипразин, наблюдалось значимо более выраженное улучшение по всем факторам, выделенным на основе подшкалы негативных симптомов PANSS (дефицит экспрессии Лимбурга; социальная амотивация Лимбурга; дефицит экспрессии Кана; пятиугольная структурная модель; оценка просоциальности)⁸.

В группе, получавшей карипразин, количество пациентов с ответом на лечение было статистически значимо больше, чем в группе, получавшей рисперидон; этот эффект отмечался у пациентов, которые ответили на лечение и у которых исходные оценки негативных симптомов снизились к 26-й неделе как минимум на 20 % или 30 %⁷.

Также была установлена эффективность применения карипразина в отношении улучшения функционирования пациентов: у пациентов, получавших карипразин, наблюдалось статистически значимо более выраженное улучшение общего функционирования по сравнению с пациентами, получавшими рисперидон, при этом различия начали наблюдаться с 10-й недели и далее⁷.

У пациентов с преобладающими негативными симптомами (ПНС) при оценке 3 из 4 доменов повседневной активности наблюдалось статистически значимое преимущество карипразина над рисперидоном⁷. Такое улучшение может обеспечить реабилитацию пациентов и восстановление их способности к функционированию в обществе и к участию в программах психологической поддержки⁷.

Кроме того, статистически значимое преимущество карипразина над рисперидоном наблюдалось при оценке по шкале CGI-S, с помощью которой можно измерить тяжесть симптомов⁷; карипразин также значимо превосходил рисперидон при оценке по шкале CGI-I, с помощью которой можно измерить степень уменьшения выраженности симптомов⁷.

Смена препарата
Пациентам со стабилизацией заболевания может быть показана более медленная смена препаратов с постепенным перекрестным титрованием для устранения преобладающих негативных симптомов⁹. В вышеупомянутом исследовании лечение карипразином начинали в дозе 1,5 мг с ее последующим еженедельным повышением до 3–6 мг; в большинстве случаев целевой дозой было 4,5 мг.⁷ Параллельно проводили отмену предыдущего нейролептика с постепенным снижением его дозы⁷.

Инструкция по медицинскому применению препарата Реагила® РУ: ЛП-005405 от 18.03.2019. С инструкцией можно ознакомиться на сайте: www.grls.rosminzdrav.ru.

С момента публикации этих данных карипразин был признан научным сообществом как один из наиболее подходящих препаратов для данных пациентов: в рамках алгоритма лечения рекомендуется назначение карипразина пациентам с первым эпизодом шизофрении с преобладающими негативными симптомами¹⁰.
Карипразин также является рекомендуемым вариантом лечения при негативных симптомах как в остром, так и в долгосрочном периоде, поскольку было установлено, что назначение этого препарата позволяет эффективно купировать в том числе позитивную симптоматику и снизить частоту рецидивов¹¹.
Поскольку считается, что шизофрения присутствует на протяжении всей жизни пациентов, даже если имеются очень длительные периоды ремиссии, купирование негативных симптомов и хорошая переносимость препарата являются столь же важными, как и купирование позитивной и острой симптоматики. Именно поэтому карипразин является одним из препаратов первой линии лечения¹².

Инструкция по медицинскому применению препарата Реагила® РУ: ЛП-005405 от 18.03.2019. С инструкцией можно ознакомиться на сайте: www.grls.rosminzdrav.ru.