В рамках данного интерактивного веб-семинара, организованного компанией «Рекордати» (Recordati), Великобритания, профессор Кристофер Коррелл (Christopher Correll) выступил в качестве приглашенного докладчика и прочитал лекцию о различных аспектах функционирования и нормализации состояния при шизофрении. Этот вебинар был частью серии докладов, адресованных психиатрам из Европы и с Ближнего Востока. Серия докладов имела огромный успех, учитывая, что в общей сложности в вебинарах приняло участие более 200 специалистов здравоохранения со всего мира, при этом интерактивный характер мероприятия позволил задать участникам различные вопросы и получить на них ответы.

Докладчик: профессор Кристофер У. Коррелл,
дипломированный врач, Школа медицины Цукера, США; университетский комплект «Шарите», Медицинский университет Берлина, Германия, 14.10.2020 г., вебинар 2, серия 3.

Профессор Коррелл начал свою лекцию с упоминания о том, что шизофрения является серьезным инвалидизирующим заболеванием. В качестве примера он привел следующие данные: при измерении «вклада инвалидности» в общемировое бремя болезней, когда «0» обозначает идеальное состояние здоровья, а «1» — смерть, шизофрения оценена как самое близкое к смерти состояние и по этому показателю превосходит такие серьезные заболевания, как метастатический рак и большое депрессивное расстройство¹. Профессор уточнил, что выводы обусловлены не симптомами, а общемировым бременем и нарушением функционирования; шизофрения, как правило, проявляется в более молодом возрасте, то есть «крадет» у общества множество лет продуктивной жизни. Кроме того, шизофрения сопровождается высокой степенью стигматизации².
Учитывая бремя этого заболевания, цели лечения сместились с уменьшения выраженности симптоматики к достижению ремиссии и даже полной нормализации состояния с обеспечением высокого качества жизни и функционирования пациентов³. Для достижения этого наиболее важным аспектом является сосредоточение внимания на устранении негативных, когнитивных и аффективных симптомов с параллельным сведением к минимуму выраженности позитивной симптоматики и частоты развития нежелательных явлений³.
Профессор Коррелл также отметил, что лекарственные препараты следует назначать уже на самых ранних этапах лечения. Он также подчеркнул, что выбор препарата должен зависеть не только от его эффективности, но и от переносимости, чтобы была возможность его применения в долгосрочном периоде⁴. Это особенно важно, учитывая тот факт, что у многих пациентов происходит рецидив из-за прекращения применения препаратов по нескольким причинам, например, из-за развития нежелательных явлений⁴. Кроме того, ранее начало лечения, которое будет и эффективным, и хорошо переносимым, важно потому, что раннее достижение ремиссии является прогностическим фактором нормализации состояния при шизофрении⁴.

Первая линия лечения шизофрении — это назначение антипсихотических препаратов. По мнению профессора Коррелла, эффективный антипсихотик должен⁵:

– быть эффективным (то есть направленным на устранение позитивной и негативной симптоматики, на резистентную к терапии шизофрению, на восстановление когнитивных функций и улучшение настроения);

– хорошо переноситься (то есть оказывать как можно меньшее влияние на массу тела, развитие экстрапирамидных симптомов [ЭПС] и поздней дискинезии [ПД], не вызывать кардиометаболические нарушения и гиперпролактинемию);

– быть легким в применении (то есть режим дозирования, титрование и смена препарата должны быть простыми);

– обладать хорошим фармакокинетическим/фармакодинамическим профилем;

– обеспечивать улучшение функционирования (то есть социальной и трудовой деятельности и качества жизни).

Для обеспечения наилучшего лечения также необходимо проводить психосоциальные вмешательства⁶. Например, было установлено, что комплексное лечение, помимо назначения антипсихотических препаратов, с проведением множества различных психосоциальных вмешательств, таких как семейное консультирование и индивидуальный подбор терапии, обеспечивает более хорошие результаты по сравнению с «обычным», некомплексным лечением⁶. Если оперировать цифрами, что при комплексном лечении шанс на нормализацию состояния был на 24 % выше, чем при «обычном» лечении⁶.
Профессор Коррелл также отметил важность негативных симптомов с точки зрения их значимости при прогнозировании поведения при шизофрении в условиях реальной практики⁷. Негативные симптомы влияют на функционирование в социуме, трудовые навыки и межличностные отношения⁷. К негативным симптомам относятся пассивное и активное избегание участия в межличностных отношениях, отсутствие мотивации и ангедония⁷. И хотя применение большинства нейролептиков не обеспечивает устранения негативных и когнитивных симптомов, важно не дать им усугубиться, а также сосредоточить внимание на их непосредственном купировании⁷.

.

Профессор Коррелл провел опрос в аудитории, спросив: «По какому антипсихотику (АП) были получены надежные доказательства его эффективности в купировании преобладающих негативных симптомов (ПНС) и улучшении функциональных исходов у пациентов со стабилизацией состояния по сравнению с другим АП?» Полученные результаты были следующими:

амисульприд — 5 %;
арипипразол — 15 %;
карипразин — 67 %*;
клозапин — 12 %;
оланзапин — 1 %.

Профессор Коррелл сообщил, что, судя по полученным ответам, осведомленность аудитории по заданному вопросу была на очень хорошем уровне. Затем он представил результаты метаанализа данных о применении нейролептиков для купирования преобладающих негативных симптомов. Они указывали на то, что амисульприд в низких дозах превосходит плацебо (улучшение могло быть связано со снижением выраженности вторичных негативных симптомов, поэтому выводы исследования остаются под сомнением), оланзапин превосходит галоперидол (неизвестно, относится ли это к первичным негативным симптомам), однако карипразин* является единственным нейролептиком, который превзошел другой антипсихотик (рисперидон) в отношении купирования первичных негативных симптомов^8,9. Профессор подчеркнул, что функционирование пациентов также значимо улучшилось (при оценке по шкале Отношений с близкими и прочих социальных отношений [PSP] в таких доменах, как «социально полезная деятельность», «отношения с близкими и прочие социальные отношения», «уход за собой») при лечении карипразином по сравнению с рисперидоном⁹.

*Инструкция по медицинскому применению препарата Реагила® РУ: ЛП-005405 от 18.03.2019. С инструкцией можно ознакомиться на сайте: www.grls.rosminzdrav.ru.

Затем профессор Коррелл спросил аудиторию: «Что из перечисленного не является поддающимся коррекции фактором риска неблагоприятного исхода при первом эпизоде шизофрении?» Полученные результаты были следующими:

длительное отсутствие лечения по поводу психоза — 23 %;
наличие сопутствующих заболеваний (например, зависимости) — 2 %;
раннее начало заболевания — 55 %;
отсутствие быстрого ответа на введение антипсихотиков (в течение 2 недель) — 11 %;
высокая частота рецидива — 9 %.

Профессор Коррелл отметил, что поддающимися коррекции факторами риска являются: длительное отсутствие лечения по поводу психоза, наличие сопутствующих заболеваний, отсутствие быстрого ответа на введение антипсихотиков (в течение 2 недель), более высокая частота рецидива и несоблюдение режима лечения⁴.
Предотвращение рецидивов имеет решающее значение, поскольку в условиях рецидива может уменьшаться ответ при попытке купирования симптомов, а также отмечаться длительное сохранение симптомов и нарушение функционирования пациентов¹⁰. В исследовании профилактики рецидивов при применении карипразина было установлено улучшение функционирования пациентов¹¹. Применение карипразина у пациентов с острым заболеванием сопровождалось стойким функциональным улучшением на этапе стабилизации¹¹. Благодаря длительному периоду полувыведения карипразина обеспечивалось снижение частоты рецидивов, поскольку препарат оставался в организме пациентов в течение более длительного времени¹¹.

Профессор затем отметил, что была установлена связь между развитием нежелательных явлений и несоблюдением режима лечения. При этом с наибольшей вероятностью несоблюдение режима лечения можно быть спрогнозировать при развитии ЭПС/ажитации, метаболических нарушений и гиперпролактинемии / эндокринных нарушений, а также седации и нарушений когнитивных функций. При применении нейролептиков второго поколения удается свести к минимуму развитие ЭПС/ажитации, а также других перечисленных нежелательных явлений, которые в наибольшей степени обуславливают несоблюдение режима лечения.Профессор Коррелл отметил, что нежелательные явления критичны для достижения эффективности, поскольку переносимость лечения напрямую влияет на приверженность пациентов к лечению. Затем он задал вопрос: «Какие из следующих нежелательных явлений, по мнению пациентов, наиболее неблагоприятно влияют на качество их жизни?» Врачи дали следующие ответы:

седация — 29 %;
нарушения концентрации внимания — 7 %;
ЭПС — 10 %;
увеличение массы тела — 31 %;
сексуальная дисфункция — 24 %.

По мнению пациентов, к нежелательным явлениям, наиболее неблагоприятно влияющим на качество жизни, относятся увеличение массы тела, сонливость, бессонница и нарушения концентрации внимания¹². К счастью карипразин обладает хорошим профилем безопасности с точки зрения увеличения массы тела, седации и удлинения интервала QTc¹³. Профиль кардиометаболических нежелательных явлений препарата также очень хороший, причем, как было установлено по результатам недавнего сетевого метаанализа, с точки зрения воздействия на липидный обмен этот препарат является одним из наилучших¹⁴.
Затем профессор Коррелл спросил аудиторию: «Какая из следующих категорий нежелательных явлений связана с наибольшей вероятностью несоблюдения режима лечения?» Полученные результаты были следующими:

гиперпролактинемия/эндокринные нарушения — 4 %;
седация/нарушение когнитивных функций — 54 %;
нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта — 1 %;
метаболические нарушения — 23 %;
ЭПС/ажитация — 17 %.

Профессор отметил, что была установлена связь между развитием нежелательных явлений и несоблюдением режима лечения¹⁵. При этом с наибольшей вероятностью несоблюдение режима лечения можно быть спрогнозировать при развитии ЭПС/ажитации, метаболических нарушений и гиперпролактинемии / эндокринных нарушений, а также седации и нарушений когнитивных функций¹⁵. При применении нейролептиков второго поколения удается свести к минимуму развитие ЭПС/ажитации, а также других перечисленных нежелательных явлений, которые в наибольшей степени обуславливают несоблюдение режима лечения.

Профессор задал аудитории еще один вопрос: «Какая из следующих категорий нежелательных явлений связана с наибольшей вероятностью нарушения функционирования пациентов?» Полученные результаты были следующими:

гиперпролактинемия/эндокринные нарушения — 1 %;
седация/нарушение когнитивных функций — 91 %;
нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта — 0 %;
метаболические нарушения — 1 %;
ЭПС/ажитация — 7 %.

Врачи ответили правильно. Седация может вызвать появление не только вторичных негативных и когнитивных симптомов, но и сонливости; в исследовании было установлено, что сонливость и чувство «опьянения», по мнению пациентов, в наибольшей степени влияют на функционирование^16. Важно отметить, что, по мнению пациентов, и другие нежелательные явления, не относящиеся к седации, такие как увеличение массы тела и проблемы с сексуальной функцией, оказывают большое влияние на их функционирование¹⁶.
И, наконец, профессор Коррелл сообщил, что в одном исследовании было выявлено, что индекс массы тела (ИМТ) и увеличение массы тела являются независимыми прогностическими факторами повторной госпитализации в психиатрическую клинику¹⁷ . При метаболическом синдроме также повышается риск рецидива¹⁸.
Профессор Коррелл заметил, что у пациентов, не принимающих препараты по причине того, что они не считают их действенными, или потому, что на фоне их применения возникает слишком много нежелательных явлений, присутствует наибольшая вероятность смерти¹⁹.

Подводя итоги, профессор Коррелл сказал следующее:

1. Нормализации состояния и хорошего уровня функционирования при шизофрении все еще трудно достичь.

2. Для нормализации состояния требуется достижение ремиссии с устранением симптомов, обеспечение хорошего ухода пациентов за собой, взаимодействия с социумом и вовлечения в повседневную деятельность, а также получение образования и работы.

3. Недостаточная эффективность и плохая переносимость являются проблемами при поддерживающей терапии, а также с точки зрения соблюдения режима лечения, и могут обуславливать развитие рецидивов и плохие биопсихосоциальные результаты лечения.

4. Необходима интеграция психосоциальных и фармакологических методов лечения.

5. Для достижения наилучших результатов и сохранения психосоциальных функций, устранения стигматизации, само-стигматизации и вторичной резистентности к терапии, требуется начинать лечение на ранних этапах с назначением антипсихотиков, которые не только эффективны, но и хорошо переносятся.

Инструкция по медицинскому применению препарата Реагила® РУ: ЛП-005405 от 18.03.2019. С инструкцией можно ознакомиться на сайте: www.grls.rosminzdrav.ru.