Несмотря на то, что комбинированное лечение часто назначается пациентам с шизофренией (~30 %) , подобная терапия все еще вызывает сомнения у специалистов из-за отсутствия доказательств ее эффективности и безопасности.
Метаанализ рандомизированных клинических исследований (РКИ) показал смешанные результаты.
Обычно ученые обращаются к краткосрочным результатам исследований, поскольку для оценки поддерживающего лечения при шизофрении и получения долгосрочных результатов терапии требуется большое количество пациентов (примерно 1000) и, вероятно, по этой причине такие исследования не проводятся.
Однако, поскольку шизофрения — это хроническое состояние. Для пациентов намного важнее долгосрочные результаты лечения, которые включают предотвращение рецидивов и развития других соматических заболеваний, а также снижение смертности.
В отсутствие долгосрочных РКИ обзорные исследования с привлечением больших электронных баз данных заполняют информационные пробелы в этой области.
Исследование, проведенное профессором Тиихоненом (Tiihonen et al.), представляет собой общенациональное когортное исследование, проведенное в Финляндии и направленное на изучение связи лечения пациентов с шизофренией определенными комбинациями нейролептиков, с повторной профильной госпитализацией этих пациентов.
Повторная госпитализация в психиатрический стационар бралась в качестве маркера рецидива среди 62250 пациентов на фоне применения 29 различных типов антипсихотической монотерапии и комбинированного лечения в период с 1 января 1996 года по 31 декабря 2015 года.
При повторной госпитализации в психиатрический стационар измерялось отношение рисков (ОР) для комбинированного лечения по сравнению с монотерапией у одного и того же пациента. Минимизация систематической ошибки отбора производилась методом внутриличностного анализа, при котором каждый пациент выступал «контролером» своего состояния.
Группа больных, получавшая лечение комбинацией клозапина и арипипразола, относилась к самому низкому риску повторной госпитализации в психиатрический стационар.
Результаты этой группы превзошли результаты групп, получавших только клозапин (монотерапия), в том числе группы, показавшей лучший результат (единственная монотерапия, отмеченная в десяти лучших вариантах лечения) с разницей 14% (ОР, 0,86; 95 % ДИ, 0,79–0,94) в анализе, включающем все периоды комбинированного лечения, и 18% в консервативном варианте анализа комбинированной терапии, за исключением периодов короче 90 дней (ОР 0,82; 95% ДИ 0,75–0,89; P < 0,001).
У пациентов с первым эпизодом шизофрении различия между терапией клозапином в сочетании с арипипразолом и монотерапией клозапином оказались еще заметнее (разница, 22%; ОР, 0,78; 95 % ДИ, 0,63-0,96 в анализе, включая все периоды комбинированной терапии, и различие, 23%; ОР, 0,77; 95% ДИ, 0,63–0,95 в анализе консервативно определенной комбинированной терапии).
В целом, комбинированная терапия показала снижение риска повторной профильной госпитализации на 7–13% по сравнению с любой монотерапией (в диапазоне от ОР 0,87; 95% ДИ 0,85–0,88 до ОР 0,93; 95% ДИ 0,91–0,95; P < 0,001).
Это когортное исследование показало, что комбинированная терапия в качестве поддерживающего лечения при шизофрении способно превзойти монотерапию. Сочетание клозапина с частичным агонистом арипипразолом ассоциируется с наименьшим риском повторной госпитализации в психиатрический стационар, что указывает на возможную эффективность применения двух антипсихотических препаратов с разными профилями рецепторов при лечении шизофрении. Доза клозапина во время комбинированной терапии была незначительно ниже, чем в период применения монотерапии, что позволяет предположить, что снижение дозы не стало главной причиной лучшего результата. Причиной положительного эффекта могут быть различные типы рецепторных профилей. Статья ссылается на метаанализ, в котором при добавлении арипипразола (частичного агониста рецептора дофамина D2) к клозапину снизились побочные эффекты, такие как увеличение массы тела и повышение уровня пролактина, в то время как комбинация двух антагонистов дофамина D2 показала большее повышение пролактина, но уменьшение бессонницы. При снижении нежелательных явлений также увеличивалась приверженность лечению среди пациентов.
В статье сделан вывод, что положительный опыт назначения комбинированной терапии может стать предпосылкой для доработки текущих клинических руководств