В рамках Виртуального конгресса Европейской ассоциации психиатров (EPA) 2021 был проведен научный симпозиум, посвященный различным вариантам терапии для восстановления когнитивных функций. Его модераторами выступили профессор Антонио Вита (Antonio Vita) и профессор Сильвана Галдериси (Silvana Galderisi).
Целью проведения мероприятия было предоставление новых данных об эффективности и целесообразности такой терапии у пациентов с шизофренией. Докладчиками на этом симпозиуме выступили профессора Мерет Нордентофт (Merete Nordentoft), Рафаэль Пенадес (Rafael Penadés) и Тиль Уайкс (Til Wykes).
Нарушение когнитивных функций является одной из ключевых характеристик шизофрении, присутствует на любой стадии этого заболевания (даже у лиц с высоким риском развития психоза) и оказывает значительное влияние на психосоциальное функционирование пациентов. Поскольку медикаментозные варианты лечения лишь умеренно эффективны с точки зрения устранения когнитивной симптоматики, существует значительная потребность в разработке альтернативных методов для улучшения когнитивных функций у пациентов. В рамках этой сессии основное внимание уделялось обсуждению доказательств эффективности различных вариантов терапии для восстановления когнитивных функций у пациентов с шизофренией.

Как пояснил профессор психиатрии в Университете Брешиа Антонио Вита, у пациентов с шизофренией наблюдаются более выраженные нарушения во всех доменах когнитивных функций по сравнению с их родственниками и контрольной группой¹. Поскольку когнитивная симптоматика является одним из основных факторов, определяющих повседневное функционирование пациентов, поиск эффективных стратегий восстановления когнитивных функций имеет большое значение². Одним из вариантов устранения когнитивной симптоматики является проведение терапии по восстановлению когнитивных функций — поведенческого вмешательства на основе обучения, направленного на улучшение всех видов когнитивных процессов, включая внимание, память и исполнительные функции³. По результатам метаанализа было установлено, что терапия по восстановлению когнитивных функций оказывает стойкое положительное влияние на общий когнитивный статус пациентов с шизофренией, а также на их повседневное функционирование. Однако влияние лечения на отдельные симптомы незначительно и не сохраняется в периоде последующего наблюдения¹. Тем не менее, как подчеркнул профессор Вита, терапия по восстановлению когнитивных функций все равно может быть эффективным вариантом лечения, особенно у клинически стабильных пациентов².
В продолжение своей лекции профессор Вита рассказал о факторах, которые, как было установлено, связаны с хорошим ответом на терапию по восстановлению когнитивных функций у пациентов с шизофренией. К ним относятся возраст, продолжительность заболевания, преморбидная адаптация, исходные когнитивные способности, внутренняя мотивация, враждебность, симптомы дезорганизации, нейробиологический резерв, генетический полиморфизм и дозы нейролептиков³. К сожалению, из-за наличия множества корреляций и взаимосвязей между этими факторами, насколько сильно влияет тот или иной фактор определить трудно. Кроме того, несмотря на то, что восстановление когнитивных функций часто описывается как единое вмешательство, существует множество аспектов, которые могут обуславливать различия между подходами, что затрудняет сравнение результатов различных исследований.³ Как пояснил профессор, в настоящее время одним из препятствий при проведении такой терапии, с которым сталкиваются психиатры, является отсутствие понимания ее критических элементов, а также относительной эффективности различных методов и подходов к обучению.

Чтобы решить эту проблему, рабочая группа экспертов определила четыре основных метода в рамках терапии по восстановлению когнитивных функций, а именно:
помощь со стороны терапевта;
когнитивные упражнения;
процедуры для разработки стратегий решения проблем;
процедуры, облегчающие переход к функционированию в реальных условиях⁴.
По мнению авторов, эти основные элементы следует учитывать при разработке, внедрении и отслеживании результатов терапии по восстановлению когнитивных функций⁴. Чтобы лучше понять, как внедрить терапию по восстановлению когнитивных функций в повседневную практику, было проведено пилотное исследование, целью которого стало изучение целесообразности и эффективности такой терапии с точки зрения клинических исходов и результатов в условиях реальной практики. Протокол комплексного лечения в этом исследовании включал стабильное медикаментозное лечение и коррекцию когнитивных функций с использованием компьютерных технологий, а также обучение социальным навыкам, которые проводились в реабилитационном центре⁵. Согласно полученным данным наблюдалось значительное улучшение оценок по подшкалам позитивных и негативных симптомов и общей оценки по Шкале позитивных и негативных синдромов (PANSS), а также уменьшение общей выраженности заболевания и улучшение повседневного функционирования в реальных условиях⁵. По мнению профессора Вита, эти данные свидетельствует о целесообразности и эффективности проведения комплексной программы лечения, основанной на доказательствах, для реабилитации в реальных условиях, а также о том, что в рутинной клинической практике могут применяться аналогичные вмешательства.
В заключение профессор Вита подчеркнул, что на сегодняшний день все еще имеются определенные сложности при реализации программ восстановления когнитивных функций, поэтому необходимо распространять знания и повышать уровень осведомленности о различных системах управления и финансирования психосоциальной реабилитации в реальных условиях. И, наконец, следует разработать и провести специальные мероприятия по обеспечению доступа пациентов к терапии с целью преодоления личных, социальных, организационных и политических барьеров, которые мешают пациентам и членам их семей получать основанную на доказательствах помощь.

Вторую лекцию на симпозиуме провела профессор клинической психиатрии Копенгагенского университета доктор Нордентофт. Она подняла вопрос о том, следует ли проводить терапию по восстановлению когнитивных функций у пациентов из группы сверхвысокого риска (СВР) развития психоза. Профессор начала свое выступление с того, что указала на довольно высокую частоту «перехода» у лиц из группы СВР. Это означает, что более чем у трети пациентов психоз развивается в течение 3-летнего периода⁶.
Затем профессор Нордентофт представила некоторые неопубликованные данные рандомизированного исследования под названием «Функционирование и общий когнитивный статус у лиц со сверхвысоким риском» (Function and Overall Cognition in Ultra-high risk States; FOCUS).
Целью проведения данного исследования была оценка того, обеспечивает ли терапия по восстановлению когнитивных функций получение каких-либо преимуществ с точки улучшения когнитивного статуса лиц из группы СВР по сравнению со стандартным лечением⁷. В этом исследовании после рандомизации через 6 и 12 месяцев пациенты прошли серию оценок, в том числе с использованием инструмента «Краткая оценка когнитивных функций» (BACS). Терапия по восстановлению когнитивных функций включала 20 групповых (n = 73) и 12 индивидуальных сессий. В целом каких-либо значимых различий при оценке по основной и по всем дополнительным конечным точкам (таким как общее функционирование, негативные симптомы, общая симптоматика и симптомы депрессии) выявлено не было⁷. Однако профессор отметила плохую приверженность пациентов программе, чем может объясняться недостаточная эффективность терапии⁷.
В конце доклада профессор Нордентофт сделала заключение о том, что для оценки целесообразности и эффективности проведения комплексной терапии по восстановлению когнитивных функций у лиц из группы СВР требуются дополнительные исследования. Однако предварительные результаты свидетельствуют о том, что набор в исследования когнитивной реабилитации у пациентов из группы СВР обычно очень низкий. Это указывает на необходимость проведения специальных вмешательства для преодоления этой проблемы.

Третью лекцию симпозиума провел доцент кафедры психиатрии Клинической больницы Барселоны Рафаэль Пенадес. Она была посвящена биологическим коррелятам восстановления когнитивных функций при шизофрении. Он начал свою презентацию с обзора данных о влиянии различных вариантов терапии по восстановлению когнитивных функций на функциональное состояние головного мозга у пациентов с шизофренией по оценке с помощью нейровизуализации такими методами, как магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ)⁸. Несмотря на значительную неоднородность исследований, результаты оценки терапии по восстановлению когнитивных функций у пациентов с шизофренией, которая проводилась с помощью нейровизуализации, указывают на ее положительное влияние на функционирование головного мозга, учитывая функциональную реорганизацию нейронных сетей⁸. Сообщалось, что наиболее частые изменения относились к префронтальной и таламической областям, что согласуется с гипотезой о «гипофронтальности». Эта гипотеза заключается в том, что основным механизмом развития когнитивных нарушений при шизофрении является гипоактивация фронтальной коры⁸.
Профессор Пенадес отметил, что у пациентов, проходивших терапию по улучшению когнитивных функций, в течение 2 лет наблюдалось значительно более выраженное сохранение объема серого вещества в областях головного мозга, связанных с памятью, познавательными функциями и регуляцией эмоций, по сравнению с пациентами, которые получали расширенную поддерживающую терапию⁹.
Терапия по улучшению когнитивных функций — это комплексный подход к устранению когнитивных нарушений при шизофрении, в рамках которого поводится компьютерное нейрокогнитивное обучение и групповые социально-когнитивные тренинги. Что касается расширенной поддерживающей терапии, которая является подходом к коррекции заболевания, то в ее рамках проводится обучение психологической самопомощи и стратегиям преодоления трудностей в повседневной жизни⁹.
Таким образом, терапия по улучшению когнитивных функций может обладать защитным действием и на ранних стадиях шизофрении приводить к улучшению состояния пациентов с нейробиологической точки зрения. Это, в свою очередь, связано с улучшением долгосрочных исходов, касающихся когнитивного статуса пациентов⁹.
Затем профессор Пенадес показал, как изменяется характер активации различных нейронных сетей у пациентов, прошедших терапию по восстановлению когнитивных функций; наблюдалась тенденция к достижению такого же характера активации, как и у здоровых лиц из контрольной группы¹⁰. Что касается белого вещества, то наблюдалось увеличение индекса фракционной анизотропии в передней части колена мозолистого тела⁸. Профессор подчеркнул, что это может указывать на то, что улучшение функционирования головного мозга, обнаруженное после проведения терапии по восстановлению когнитивных функций у пациентов с шизофренией, возникает в результате усиления межполушарной передачи информации с участием префронтальной коры обеих полушарий и мозолистого тела¹⁰. Кроме того, в исследовании на основе фМРТ в состоянии покоя было установлено, что паттерны связности в сенсомоторной сети у пациентов, проходящих терапию по восстановлению когнитивных функций, аналогичны таковым у здоровых лиц из контрольной группы¹¹.
В конце доклада профессор Пенадес представил имеющиеся данные об одном из биомаркеров шизофрении и уровня нейрокогнитивного функционирования — нейротрофическом факторе головного мозга (brain-derived neurotrophic factor; BDNF). В частности он указал на то, что более высокие уровни экспрессии BDNF у лиц с шизофренией были связаны с более эффективным решением задач на логическое мышление и решение проблем¹². И действительно, поскольку содержание BDNF в сыворотке крови значимо повышается у клинически стабильных пациентов, а также у пациентов с хронической шизофренией после прохождения когнитивного тренинга на основе нейропластичности, содержание BDNF в сыворотке крови может служить периферическим биомаркером для определения эффективности интенсивного когнитивного тренинга¹³.
В заключение профессор Пенадес отметил, что, несмотря на многообещающие результаты, для подтверждения представленных гипотез необходимо проведение дополнительных исследований.

Профессор клинической психологии и реабилитации Королевского колледжа Лондона дама Тиль Уайкс провела последнюю презентацию на этом симпозиуме.
В начале своего выступления профессор отметила, что на сегодняшний день очевидной стала потребность в цифровых инструментах в области психического здоровья, внедрение которых не является простым увеличением объема оказываемой помощи. На самом деле, как отметила профессор, цифровые инновации необходимы на каждом этапе лечения, поскольку именно они помогут переосмыслить и изменить 1) то, какая помощь оказывается; 2) как она оказывается; 3) кому она предназначена; и 4) как определяется ее эффективность.
Затем профессор Уайкс представила данные об использовании метода компьютеризованного восстановления когнитивных функций (CACR), отметив насколько экономичным, гибким и эффективным средством он является при работе с пациентами с шизофренией. Именно эти параметры изучались в рандомизированном контролируемом исследовании, в рамках которого индивидуальный или стандартизированный план занятий методом CACR сравнивался со стандартной терапией (СТ) у 59 пациентов с множественными когнитивными нарушениями¹⁴. Согласно полученным результатам, которые свидетельствовали о наличии среднего или выраженного благоприятного эффекта от занятий по всем нейропсихологическим показателям, было выявлено значимое улучшение состояния пациентов по оценке пациентами выраженности депрессии, по общему уровню функционирования, активности и участия в повседневной деятельности¹⁴.
Затем профессор Уайкс представила результаты еще одного исследования с участием 79 пациентов с шизофренией, которые были рандомизированы для прохождения слухового или визуального компьютеризированного тренинга в течение 40 часов¹⁴. Примечательно, что у пациентов, прошедших визуальный тренинг, наблюдалось значимое улучшение общего когнитивного статуса по сравнению с пациентами, прошедшими слуховой тренинг¹⁵. Более того, в исследовании было установлено, что проведение визуального тренинга обеспечивает значимое улучшение внимания, логического мышления и способности к решению проблем, а проведение слухового тренинга — только улучшение логического мышления и способности к решению проблем¹⁵. Эти данные являются убедительным доказательством того, что эффективность визуального и слухового тренинга при их проведении для восстановления когнитивных функций и устранения соответствующих симптомов различается.
Затем профессор Уайкс представила выводы рабочей группы экспертов, которые заявили, что когнитивная реабилитация в настоящее время широко признана как эффективное средство устранения когнитивных нарушений при шизофрении, при этом ее эффекты являются значимыми, стойкими и связаны с улучшением функциональных результатов лечения¹⁶.
Основными методами когнитивной реабилитации являются помощь со стороны терапевта, когнитивные упражнения, процедуры для разработки стратегий решения проблем и процедуры, облегчающие переход к функционированию в реальных условиях¹⁶. В связи с этим она представила данные, которые указывают на то, что помощь со стороны терапевта приводит к значительному улучшению восстановления когнитивных функций по сравнению с подходами без оказания такой помощи, при этом наиболее выраженные улучшения наблюдаются по таким показателям как кратковременная и вербальная память¹⁷.
Кроме того, необходимо обеспечить более активное участие в терапии, поскольку многие пациенты не проходят достаточного количества тренинговых сессий по причине высокой частоты прекращения лечения¹⁸.
Профессор Уайкс считает, что терапия должна восприниматься как полезное и приятное занятие. Для достижения этого медицинские услуги и лечение должны сопровождаться повышением осведомленности об их доказанных преимуществах, при этом следует принимать меры против непредвиденных последствий использования новых технологий и пытаться уменьшить неравенство доступа к цифровым технологиям.