Большое депрессивное расстройство, или депрессивный эпизод [1] – это аффективное расстройство, типичными проявлениями которого являются снижение настроения, утрата интересов и удовольствия, упадок сил и повышенная утомляемость даже при незначительных усилиях. К дополнительным симптомам относятся снижение концентрации и внимания, чувства вины и бесполезности, заниженная самооценка, идеи виновности и самоуничижения, мрачное видение будущего, мысли о смерти, тяга к суициду, нарушенный сон, сниженный аппетит [1].
В случае повторных депрессивных эпизодов без присутствия в анамнезе вспышек приподнятого настроения и гиперактивности, которые соответствуют критериям гипоманиакального, маниакального или смешанного аффективного эпизода, фиксируется рекуррентное депрессивное расстройство [1].
Сегодня депрессия занимает второе место в мире среди всех медицинских причин инвалидности и смертности, а у тех, кто моложе 45 лет – первое [1]. И согласно прогнозу Всемирной организации здравоохранения, к 2030 году рекуррентное депрессивное расстройство (РДР) по этим показателям займет первую позицию [1].
По своей этиологии депрессия является гетерогенным заболеванием. Патофизиологические механизмы ее возникновения и развития зависят как от наследственных генетических, так и от внешних и эпигенетических факторов. Наследуемость при большом депрессивном расстройстве (БДР) по данным близнецового метода составляет 40-50%, у родственников первой степени риск развития повышен в 2-3 раза [2].

Этиология и патогенез БДР и РДР до настоящего времени окончательно не установлены. Ясно, что это взаимодействие целого комплекса факторов, но единой концепции нет. Ни одна из существующих гипотез не является универсальной, поскольку не может объяснить все случаи и механизмы. Тем не менее, каждая предполагает существование взаимосвязи между структурами мозга и различными веществами, участвующими в патогенезе БДР [3].

Является одной из наиболее популярных, она описывает сниженную синаптическую активность моноаминов головного мозга (серотонина, норадреналина, дофамина). Патогенетические механизмы, связанные с функциональным дефицитом серотонинергической системы и с дисрегуляцией норадренергической, вполне обоснованы: норадреналин имеет отношение к пробуждению эмоциональной реакции, а серотонин – импульсивности, тревоги, депрессии, суицидальности [4]. Однако несколько исследований показали, что при резком снижении серотонина и дофамина или обоих не приводило к возникновению депрессии у здоровых людей [3].

Согласно этой гипотезе, БДР может быть вызвано хроническим стрессом и последующим сбоем в работе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси: под влиянием стрессора гипоталамус выделяет кортикотропин-рилизинг гормон, стимулирующий выработку адренокортикотропного гормона передней доли гипофиза, который, в свою очередь, повышает высвобождение глюкокортикоидов (кортизола) из коры надпочечников [5]. Активация симпатической нервной системы является еще одним важным механизмом стресс-индуцированной реакции. В условиях измененного гормонального фона и вегетативной дисфункции в ответную реакцию на стресс вовлекаются одновременно, лавинообразно все органы и системы. И если при кратковременном стрессе ситуация завершается восстановлением гомеостаза в рамках активации стресс-лимитирующей системы, то при хроническом воздействии стрессора развивается дисфункция вегетативной нервной системы [5].

Постулирует, что депрессия связана с уменьшением продукции в нервной системе ряда нейротрофинов, в том числе мозгового нейротрофического фактора (BDNF) и снижением нейрогенеза в отдельных областях мозга. Происходят значительные изменения продукции зрелой формы BDNF, pro-BDNF, BDNF-pro-пептида в определенных зонах, наблюдается нейрональная атрофия и утрата клеток гиппокампа [2]. Кроме того, роль BDNF подтверждается корреляцией активности системы нейротрофина с проявлением клинических эффектов при терапии антидепрессантами [2].

Связана с дисфункцией системы провоспалительных цитокинов, которые могут быть вовлечены в развитие БДР, поскольку вызывают усиление поведенческих и когнитивных нарушений. В плазме пациентов с депрессивными симптомами были обнаружены повышенные уровни провоспалительных биомаркеров (фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины IL-1 и IL-6, С-реактивный белок) [3]. Кроме того, подтверждено, что соматические заболевания, сопровождающиеся воспалением (например, артрит, астма, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, ожирение), увеличивают риск развития депрессии [3]. Причем, в этом случае для нее характерна большая стойкость и тяжесть, и развивается она, как правило, в более позднем возрасте [3].

Предполагает, что в патогенезе депрессии большую роль играет десинхронизация внутренних ритмов: стрессовые события изменяют графики сна, что, в свою очередь, изменяет суточные молекулярные ритмы в клетках, и все это приводит к развитию расстройства настроения у уязвимых людей [3]. Однако пока доподлинно не ясно, аномалия ритмов вызывает депрессию или же депрессия приводит к нарушению ритмов.

Основана на утверждении, что у пациентов с БДР наблюдается снижение метаболизма глутамата (главного возбуждающего нейромедиатора центральной нервной системы) в медиальной префронтальной коре в ответ на острый стресс. Исследования на животных в частности показывают, что острое стрессорное воздействие связано со снижением уровня глутамата и количества дендритных ветвлений в нейронах медиальной префронтальной коры – области, которая участвует в создании модели будущих событий, интроспективных мыслях и реакции на стресс [6].

Для БДР характерны рецидивирующий характер, склонность к суициду, высокая коморбидность с сердечно-сосудистой патологией [7]. Эпидемиологические исследования показывают риск развития повторного депрессивного эпизода в течение жизни в 40-75% (а в клинических исследованиях еще выше – 80-90%); частота депрессивных эпизодов при РДР оценивается от 5 до 9 фаз в течение жизни, при этом динамика течения характеризуется ускорением цикла и увеличением степени тяжести с каждым последующим эпизодом, особенно в отсутствии адекватного лечения [7].
Эпидемиологические исследования, касающиеся аффективных расстройств, в России не проводились. Но по данным статистики, в 2022 году было зарегистрировано 79,3 больных с униполярной депрессией на 100 тысяч населения – показатель, который в последние пять лет растет (для сравнения: 2018 год – 72,3, 2019 – 73,7, 2020 – 73, 1, 2021 – 76,9) [1].
По данным исследования World Mental Health Survey, которое проводилось в 18 странах, распространенность большого депрессивного расстройства оценили в 6% [8]. При этом показатели не зависели от уровня экономического развития государств.
Эпидемиологические исследования также не выявили значительных различий между пациентами из разных стран по возрасту дебюта болезни, тяжести, пола, уровня образования, средовых факторов [7]. Показано, что чаще страдают женщины, чем мужчины – 5,5% против 3,2%, а больше всего случаев фиксируется в возрасте 25-34 лет; средняя продолжительность заболевания в течение жизни составляет 37,7 недель, а средняя длительность депрессивного эпизода – 6-10 недель [1].