Европейская ассоциация психиатров (EPA) 2020 г.: монотерапия остается стандартом лечения шизофрении, однако все больше данных, полученных преимущественно в обсервационных исследованиях, свидетельствуют о том, что определенные комбинации нейролептиков могут оказывать благоприятный эффект у некоторых пациентов. Эта тема освещалась в нескольких презентациях, представленных на образовательном симпозиуме в рамках 28-го Европейского конгресса по психиатрии.
 
«Имеющиеся в настоящее время данные не позволяют предполагать, что комбинированная терапия может быть эффективной», — заметил Яри Тиихонен (Jari Tiihonen), сотрудник кафедры клинической неврологии Каролинского института в Швеции и заведующий кафедрой судебной психиатрии в клинике Ниуванниеми (Niuvanniemi) Университета Восточной Финляндии в г. Куопио, Финляндия. Однако он отметил, что применение некоторых комбинаций нейролептиков с разными механизмами действия может быть целесообразным, подобно тому, как разные классы препаратов применяются для лечения артериальной гипертензии.
 

Профессор Тиихонен — основной автор недавно опубликованной статьи, в которой описываются результаты крупномасштабного обсервационного исследования по оценке воздействия антипсихотической комбинированной терапии. В этом исследовании применяли финскую базу данных, включающую более чем 62000 пациентов с шизофренией, которые получали лечение в период между 1990 г. и 2015 г. Согласно результатам исследования, частота развития рецидивов, определяемая как необходимость в повторной профильной госпитализации на фоне применения комбинированного лечения была на 7–13 % ниже, чем в случае монотерапии. Однако таким преимуществом обладали лишь некоторые комбинации препаратов, а именно клозапин и частичный агонист дофаминовых рецепторов арипипразол — два нейролептика второго поколения с разным механизмом действия.¹
 
Такие данные согласуются с результатами другого обсервационного исследования, проведенного в 2014 г. в популяции венгерских пациентов. В указанном исследовании участвовали 5480 пациентов, получавших монотерапию нейролептиком из 7901 пациента, получавшие два нейролептика. При комбинированном лечении риск профильной госпитализации был на 41 % ниже, а смертность — на 38 % ниже, чем при монотерапии.²
Анализ данных венгерского исследования сфокусирован на пациентах, которым изменили терапию, то есть назначили монотерапию новым нейролептиком или к текущему нейролептику добавили новый препарат. Комбинации более чем двух антипсихотических препаратов не рассматривали².
Один из авторов исследования, Иштван Биттер (István Bitter), профессор психиатрии в Университете им. Земмельвейса, г. Будапешт, Венгрия,отметил, что для подтверждения результатов требуются дополнительные качественные исследования. Он также подчеркнул, что не все комбинации препаратов одинаково эффективны, а исследования подобного типа имеют некоторые ограничения, в частности, систематическую ошибку отбора.
Профессор Биттер указал, что первичной конечной точкой исследования было время досрочного прекращения участия по любой причине, и по этому критерию монотерапия имела преимущество по сравнению с комбинированным лечением для большинства пероральных или депонированных форм нейролептиков второго поколения. Что касается нейролептиков первого поколения, пероральные формы характеризовались отсутствием различий при монотерапии и комбинированной терапии, тогда как применение двух депонированных препаратов, возможно, имело преимущество по сравнению с монотерапией.²
Профессор Биттер упомянул, что монотерапия нейролептиками при шизофрении опирается на положения клинических рекомендаций и учебных пособий. Он добавил, что рекомендации в отношении комбинированного лечения отсутствуют, несмотря на то что в условиях реальной клинической практики существенная доля пациентов, страдающих шизофренией, получает более одного антипсихотического препарата.
«Комбинированная антипсихотическая терапия при лечении шизофрении — нередкое явление», — согласился Кристоф У. Коррел (Christoph U. Correll), заведующий кафедрой детской и подростковой психиатрии, психосоматической медицины и психотерапии Медицинского университета Шарите (Charité) в Берлине, Германия. Она применяется несмотря на внедрение в практику инновационных нейролептиков, которые связываются со множеством нейрорецепторов. Лектор добавил, что доказательства эффективности и безопасности комбинированного лечения, полученные в высококачественных исследованиях, отсутствуют.
Г-н Коррелл, профессор кафедры психиатрии и молекулярной медицины в Медицинской школе им. Дональда и Барбары Цукер в Хофстре/Нортвелле в Нью-Йорке (США), заявил, что данные реальной клинической практики, например, полученные профессором Тиихоненом и профессором Биттером, указывают на потенциальное преимущество некоторых комбинаций нейролептиков с точки зрения предупреждения профильной госпитализации.¹_’ ²
По мнению профессора, одним из недостатков комбинированной антипсихотической терапии было применение подобных комбинаций до или вместо назначения клозапина, который на основании имеющихся данных считается лучшим препаратом для лечения пациентов с резистентностью к терапии. Тем не менее он признал, что не каждый пациент имел показания к применению этого препарата или хорошо его переносил.
Другим недостатком комбинаций антипсихотических средств были побочные эффекты, такие как лекарственные взаимодействия и повышение риска развития нежелательных явлений. Профессор Коррелл рекомендовал применять комбинации нейролептиков только, если возможности монотерапии исчерпаны. Он уточнил, что при переходе с одного нейролептика на другой клиницисты всегда должны стараться завершить смену препаратов, прежде чем решить, что только комбинация двух нейролептиков обладает желаемой эффективностью.
Профессор Тиихонен подчеркнул, что текущие клинические рекомендации³ опираются преимущественно на данные рандомизированных контролируемых исследований, но врачебное сообщество часто забывает о важности обсервационных исследований. Он заметил, что для получения полного представления необходимы оба подхода, поскольку проведение рандомизированного контролируемого исследования по оценке всех возможных комбинаций нейролептиков просто невозможно. Такое исследование должно было бы включать 10 000 или 20 000 пациентов и 20–30 возможных комбинаций нейролептиков, оцениваемых на протяжении длительного периода. Поэтому обсервационные исследования служат важным методом восполнения знаний и получения ценных данных для применения в повседневной клинической практике.