В рамках 29-го Ежегодного виртуального конгресса Европейской ассоциации психиатров (EPA) 2021 г. состоялся симпозиум LIVE ECP, призванный осветить новейшие исследования в области персонализированной психиатрии. В мероприятии приняли участие международные эксперты по основным направлениям персонализированной психиатрической помощи. Сильвана Гальдеризи (Silvana Galderisi), Динка Смайлагич (Dinka Smajlagic), Синан Гюльёксюз (Sinan Gülöksüz) и Мартина Ройнич Кузман (Martina Rojnic Kuzman) представили доклады о современных достижениях в этой сфере, а модераторами встречи выступили профессора Андреа Рабалло (Andrea Raballo) и Андреа Чиприани (Andrea Cipriani).
На симпозиуме были продемонстрированы возможности внедрения результатов исследований в клиническую практику, а также определены текущие перспективы и приоритеты дальнейших исследований в области персонализированной психиатрии и персонифицированной терапии шизофрении.

Симпозиум начался с доклада профессора кафедры психиатрии Университета Кампании им. Луиджи Ванвителли Сильваны Гальдеризи. В ходе выступления профессор рассуждала о том, как внедрить результаты исследований в области персонализированной медицины в клиническую практику. В начале она подчеркнула, что принцип персонализированной помощи в психиатрии — это новый подход к лечению и профилактике, который учитывает уникальный набор генов, факторы внешней среды и образ жизни каждого человека. Это подход, который позволяет точнее прогнозировать, какие методы профилактики и лечения будут наиболее эффективны у пациента с определенным заболеванием или расстройством¹. Именно в этом и состоит отличие от универсальной тактики, в рамках которой лечение разрабатывается для среднего пациента без учета индивидуальных особенностей.
Профессор Гальдеризи отметила, что при клиническом обследовании больного с первичным психозом необходимо учитывать множество разных аспектов; помимо позитивных и негативных симптомов, нейрокогниции и социальной когниции, следует оценивать и другие факторы, такие как сопутствующие заболевания, семейный анамнез и индекс массы тела (ИМТ)¹. Важно, что подавляющее большинство врачей поддерживает необходимость персонализированного лечения первичного психоза, но, к сожалению, в современных реалиях этому препятствует недостаточное внедрение результатов исследований в повседневную клиническую практику¹.
Применение методов персонализированной медицины предполагает три важнейших условия. Во-первых, врач должен убедиться в том, что у больного наблюдается определенное заболевание, так как это важно для дифференциальной диагностики. Во-вторых, по мнению профессора Гальдеризи, следует попытаться предсказать исход заболевания, что необходимо для прогноза. И, наконец, необходимо также предвидеть индивидуальный ответ на лечение, что связано с прогностическими моделями. Результаты недавно проведенного метаанализа свидетельствую о том, что диагностические модели использовались только в 8,2 % случаев, а предиктивные — в 13,6 % случаев¹. С другой стороны, прогностические модели применялись в 68,2 % случаев¹. Профессор Гальдеризи подчеркнула, что выявление более точных биомаркеров обеспечивает формирование диагностических и прогностических моделей, которые способствуют развитию персонализированной медицины.
К настоящему времени достигнут определенный прогресс в сфере нейровизуализационной диагностики и машинного обучения. Такие методы позволяют дополнительно повысить эффективность персонализированной медицины, но они вряд ли смогут применяться в клинической практике до тех пор, пока не будут проведены дальнейшие исследования¹. Тем не менее, профессор Гальдеризи уверена, что подобные инструменты помогут подбирать корректное лечение для пациентов и, следовательно, устранят разрыв между исследованиями и клинической практикой.

Во втором выступлении научный сотрудник Университета Осло доктор Динка Смайлагич описала текущие перспективы полногеномного поиска ассоциаций (GWAS). Это направление генетических исследований, позволяющее установить связь между определенными заболеваниями и геномными вариациями посредством изучения геномов многих людей и выявления генетических маркеров, которые можно использовать для прогнозирования болезни. При обсуждении этих данных важно помнить, что исследование ассоциаций выявляет только ассоциацию, но не причинно-следственную связь. Тем не менее с помощью крупных когортных исследований и клинических баз данных в психиатрии обнаруживают все больше различных генетических вариантов.
Прежде чем перейти к более подробному обсуждению, доктор Смайлагич объяснила, что успешное выявление ассоциации зависит от многих факторов, включая объем выборки, частоту аллелей, величину эффекта и качество определенного фенотипа. Чтобы использовать результаты исследований в клинической практике, GWAS должен быть применим к разным популяциям, а предполагаемые однонуклеотидные полиморфизмы (ОНП) — связаны с исходами лечения². Что касается психических расстройств, при изучении различных заболеваний было выявлено множество локусов, однако наибольший прогресс достигнут именно в исследованиях шизофрении: с помощью GWAS обнаружено около 30 локусов, связанных с этой болезнью². Доктор Смайлагич представила результаты опорного многоступенчатого GWAS, в ходе которого было выявлено 128 независимых ассоциаций в 108 локусах, что соответствует полногеномной значимости при шизофрении². Многие из этих ассоциаций широко встречались в генах, экспрессируемых в головном мозге, что доказывает биологическую правдоподобность полученных результатов².
Действительно, достоверность результатов может быть дополнительно увеличена за счет перекрестных исследований разных психических расстройств в когортах «случай-контроль». В одном из таких исследований генетические данные, собранные более чем у 100 000 человек, позволили выявить 114 значимых локусов, связанных с синаптическими и нейронными путями³. В основном эти локусы были общими для биполярного расстройства и шизофрении, хотя также были обнаружены некоторые детерминирующие варианты, не зависящие от заболевания³.
В заключительной части своего выступления доктор Смайлагич повторила ключевые тезисы и рассказала о том, как подобные исследования помогают углублять наши знания о генетических причинах психических расстройств и, следовательно, повышают вероятность выявления биомаркеров и определения целей лечения в будущем.

Третий доклад, посвященный разным профилям риска психических расстройств, представил доцент кафедры психиатрии и нейропсихологии Университета Маастрихта профессор Синан Гюльёксюз. В начале своего выступления он отметил, что, когда четкие критерии разных категорий психических расстройств размываются, диагностика ранних стадий психологических изменений через призму расстройств шизофренического спектра становится бесполезной и недействительной, а применение бинарных концепций «риска» и «перехода» также вызывает сомнения¹. Основываясь на результатах обзора литературы, профессор Гюльёксюз заключил, что отнесение пациентов к категории «ультравысокого риска» (УВР) или «клинически высокого риска» (КВР) не несет практической ценности, поскольку игнорирует гетерогенность этих выборок и степень психотических изменений⁴.
Кроме того, профессор Гюльёксюз указал, что традиционно при определении риска развития шизофрении учитывались комплексные факторы, такие как употребление марихуаны и неблагоприятные условия жизни в детстве⁵. Однако исследования изменили подобные представления, и в настоящее время считается, что риск определяется совокупностью множества факторов, которым подвергаются люди. Такая совокупность факторов (экспосом) включает, например, рождение зимой и нарушение слуха⁶. Следует отметить, что профессор Гюльёксюз описал в общих чертах разработку так называемой «экспосомной оценки» (ES), которая позволит с высокой точностью отличать пациентов от представителей контрольной группы в отношении риска развития шизофрении; действительно, увеличение этой оценки связано с градиентным увеличением риска шизофрении⁶.
Следовательно, инструменты, подобные ES, представляют собой шкалу для количественной оценки предрасположенности к заболеванию с учетом факторов внешней среды, а также для стратификации риска⁶. Кроме того, ES позволяет прогнозировать исходы шизофрении и в настоящее время может применяться на практике для уточнения диагноза и клинической оценки⁶. Однако предстоит проделать большую работу, прежде чем удастся внедрить ES в повседневную деятельность врача.

Заключительный доклад психиатра из Университетского клинического центра в Загребе доктора Мартины Ройнич Кузман был посвящен определению мер, которые необходимы для профилактики первого эпизода психоза. Свое выступление доктор Кузман начала с важности анализа как преморбидной, так и продромальной фазы заболевания, когда, согласно общепринятым взглядам, состояние пациентов соответствует ультравысокому риску (УВР) развития психоза⁷. Результаты исследований подтверждают, что примерно у 40 % пациентов с УВР психоз развивается в течение 12 месяцев⁷. Однако доктор Кузман отметила, что пациенты с УВР — это гетерогенная популяция, представители которой существенно отличаются по уровню функционирования, основным когнитивным симптомам и выраженности психотических симптомов. В связи с этим разработка эффективных методов профилактики, подходящих для всех, затруднена⁸.
Доктор Кузман подчеркнула эффективность использования биомаркеров и других прогностических факторов, указывающих на приближение психоза. Риск перехода к развернутому психотическому расстройству в значительной степени определяется степенью психотической «нагрузки», сопутствующей депрессией, употреблением марихуаны, когнитивными способностями и субъективной оценкой ухудшения состояния и возможностей справляться с ситуацией⁹. Углубляя наши знания о роли этих прогностических факторов в развитии психоза, мы получаем возможность разрабатывать и совершенствовать инструменты для их количественной оценки.
В заключительной части доктор Кузман остановилась на различных тактиках лечения и рассказала, что в Европе, Восточной Азии и Северной Америке службы ранней психологической помощи часто оказываются основной структурой, куда обращаются пациенты с первым эпизодом заболевания¹⁰. В то же время она отметила, что данные этих служб указывают на высокую вариабельность используемых инструментов оценки, типов и длительности вмешательств, а также общей организации помощи¹⁰. Кроме того, применяются вмешательства, основанные на потребностях пациентов; сосредоточенные только на самых значимых для больного вопросах, таких как социальные отношения или проблемы в семье, эти методы лечения помогают пациентам предотвратить переход в фазу психоза⁷. Тем не менее следует упомянуть, что ни один метод или комбинация методов в рамках вмешательств, основанных на потребностях, не были признаны очевидно более эффективными, чем другие¹¹.
Доктор Кузман отдельно отметила, что, несмотря на значительный прогресс, предстоит еще многое сделать для профилактики первых эпизодов психоза. В преморбидном периоде, наряду с общим скринингом и всесторонним обследованием, целесообразно популяризировать программы общественного здравоохранения и здоровый образ жизни. В продромальном периоде важнейшее значение имеют раннее выявление и быстрое вмешательство, а также обеспечение доступности медицинской помощи. Наконец, не вызывает сомнений, что комплексная оценка критически важна, а вмешательства, основанные на потребностях, в настоящее время считаются лучшим методом профилактики.