Во время этой онлайн-сессии, проведенной в рамках 29-го Ежегодного виртуального конгресса Европейской ассоциации психиатров (EPA) в 2021 г., профессор психиатрии Неаполитанского университета доктор Марио Май (Mario Maj) представил результаты своего исследования, посвященного ведению пациентов с психозом. Модерацией сессии занималась доцент кафедры психиатрии Университета Перуджи профессор Андреа Рабалло (Andrea Raballo). Стремясь устранить недостатки текущих стратегий ведения пациентов и выявить способы их устранения, профессор Май пояснил, почему он считает индивидуальный, персонализированный подход шагом вперед при оказании помощи пациентам с первичными психозами.
К первичным психозам относится широкий спектр комплексных разнородных расстройств; однако это почему-то не учитывается при ведении пациентов. При проведении оценки, постановке диагноза и назначении лечения многие врачи руководствуются стереотипными представлениями, что оставляет совсем мало простора для удовлетворения индивидуальных потребностей пациентов¹. Тем не менее, индивидуальные особенности существуют и зачастую оказывают значительное влияние на результаты лечения и прогрессирование заболевания. Профессор Май считает, что для того, чтобы улучшить оказание помощи этой уязвимой группе пациентов, мы должны научиться применять более индивидуализированный подход при первичных психозах.

Профессор Май начал свой доклад с описания современной ситуации с ведением пациентов с первичными психозами. В настоящее время успешному ведению пациентов с первичными психозами в значительной степени препятствует чрезмерное упрощение. Постановка диагноза и лечение часто стереотипны и проводятся «по накатанной», не оставляя шанса на учет индивидуальных потребностей пациентов. При постановке диагноза первичными психозами считаются различные расстройства психотического спектра, развитие которых не связно со злоупотреблением психоактивными веществами или лекарственными препаратами и не обусловлено наличием какого-либо расстройства настроения¹. Профессор Май подчеркнул, что в некоторых случаях при любом первичном психозе выставляется диагноз «шизофрения», тогда как на самом деле только в 45 % случаев такой диагноз оправдан. Это указывает на явный недостаток способности специалистов к проведению черты между различными расстройствами^1,2. В действительности наиболее частыми причинами развития психотических расстройств являются наличие другого заболевания и злоупотребление психоактивными веществами³.
Что касается разработки четкого плана лечения, то одного только диагноза может быть недостаточно для определения наиболее эффективной стратегии. У пациентов с одним и тем же диагнозом могут присутствовать самые разнообразные симптомы; несмотря на выставление одного и того же диагноза, у пациента с минимальными когнитивными и функциональными нарушениями и эпизодическим психозом потребности будут значительно отличаться от таковых у пациента с выраженной положительной симптоматикой и тяжелыми когнитивными нарушениями.
Профессор Май подчеркнул, что, хотя многие врачи осознают эту проблему, ее четкое, надежное решение на системном уровне отсутствует, при этом недостаток целостности на пути выставления диагноза все еще присутствует практически в том же виде, как было описано еще в 1970-х годах.

Профессор Май продолжил свой доклад, указав на то, что для разработки индивидуального плана лечения при постановке диагноза пациенту с первичным психозом необходимо учитывать множество аспектов¹.
Если говорить кратко, то к ним относятся позитивные и негативные симптомы с учетом их тяжести, начало и течение заболевания, нейрокогнитивные процессы, социальное функционирование, качество жизни¹. В рамках расстройств психотического спектра симптомы могут присутствовать в различных уникальных комбинациях у каждого пациента, с различными нарушениями, обусловленными огромным множеством разнообразных факторов. Кроме того, начало и течение заболевания также могут влиять на выбор типа необходимого лечения.
У многих пациентов с первичным психозом нейрокогнитивные нарушения оказывают значительное влияние на функционирование, однако выраженность такого влияния значительно отличается от случая к случаю. Было установлено, что для более четкого понимания этих различий можно использовать Шкалу специфических уровней функционирования (Specific Levels of Functioning Scale; SLOF), которая является эффективным и простым инструментом, помогающим разработать индивидуальный план коррекции когнитивных нарушений¹.
Тем не менее, профессор Май подчеркнул, что при оценке в условиях реальной клинической практики многие из этих аспектов могут на должном уровне не учитываться. Он заявил, что многие врачи в своей рутинной практике не прибегают к стандартным инструментам оценки. Это означает, что существует вероятность постановки неверного диагноза и проведения неправильного лечения¹. Это указывает на необходимость более широкого взгляда на то, как проявляется первичный психоз и какие аспекты он затрагивает.

Во второй половине доклада были рассмотрены существующие неудовлетворенные потребности у лиц с первичными психозами. Наличие таких неудовлетворенных потребностей указывает на отсутствие эффективных стратегий ведения пациентов в условиях современной клинической практики. Пациенты сообщают о широком спектре социальных и эмоциональных потребностей, а также потребностей, связанных с повседневной деятельностью, к которым относятся такие первичные нужды, как жилье, повседневная деятельность, хобби, образование, социальные связи, безопасность и работа¹. Для пациентов наиболее важными потребностями, помимо социализации, является восстановление видения перспективы и осознания смысла жизни (восстановление на экзистенциальном уровне).
Поэтому с целью оценки потребностей лиц с тяжелыми психическими заболеваниями широко используется Камберуэлльская шкала оценки потребностей (Camberwell Assessment of Need; CAN), которая является ценным диагностическим инструментом¹. Кроме того, пользу пациентам может принести использование интегрированной модели лечения, ориентированной на выздоровление, которая разработана для повышения воспринимаемой пациентом ценности здоровья, благополучия и социальной интеграции. Этого можно достичь и за счет расширения доступа к научно обоснованным психосоциальным вмешательствам, таким как оказание помощи на уровне семьи и участие в программах трудоустройства, с их адаптацией под конкретные потребности пациента¹.

Важно отметить, что в исследованиях последних лет у лиц с первичным психозом было установлено наличие повышенной заболеваемости и смертности от различных соматических нарушений, особенно от кардиометаболических заболеваний¹. Это обуславливает резкое сокращение продолжительности жизни пациентов и создает серьезную проблему, которая в настоящее время практически никак не решается¹. Во многих случаях пациенты ведут нездоровый образ жизни, что увеличивает вероятность развития соматических нарушений и различных соматических заболеваний, хотя это частично может быть связано и с побочными эффектами антипсихотических препаратов.
В действительности, даже в странах с высоким уровнем доходов скрининг, оценка и лечение соматических нарушений у лиц с первичными психозами остаются неудовлетворительными. При этом при подборе антипсихотических препаратов следует учитывать различные аспекты физического состояния пациентов¹. Кроме того, для профилактики и лечения сопутствующих заболеваний в качестве стратегии первой линии можно проводить индивидуальное консультирование по вопросам образа жизни и психообразовательные вмешательства с целью пропаганды здорового образа жизни.

Важным открытием в области первичных психозов стало выявление того, что неблагоприятные события, произошедшие в детстве, могут выступать фактором риска развития психических нарушений в более позднем возрасте¹. Например, сексуальное насилие, пережитое в детстве, связано с развитием нескольких нарушений со стороны психики, таких как депрессия и злоупотребление психоактивными веществами, а также с появлением некоторых других соматических и психических проблем, которые, в свою очередь, приводят к повышению риска развития психоза¹. Несмотря на это открытие, проведение оценки таких событий представляется сложным, и еще более сложным — проведение коррекции по их поводу. Возможным вариантом коррекции является психотерапия, ориентированная на травмы, которую можно адаптировать под конкретные нужды пациентов и которая позволяет снизить бремя эмоциональной нагрузки, возникающей при развитии психоза¹.
Кроме того, как пояснил профессор Май, внутренняя стигма также может быть существенным источником негативных переживаний¹. Состояние определяется как «обесценивание, стыд, скрытность и замкнутость, вызванные использованием негативных стереотипов по отношению к самому себе». При этом чем более выраженной является внутренняя стигма, тем более низким является качество жизни и уровень социального функционирования¹. Специалистам следует помнить, что, хотя подобные самоощущения могут быть вызваны дискриминацией со стороны окружения, внутренняя стигма присутствует часто и приводит к выраженным нарушениям функционирования у пациентов с первичным психозом, в особенности с шизофренией¹.

Профессор Май закончил свой доклад, подчеркнув важность индивидуализированной стратегии ведения пациентов для решения ряда трудностей и устранения симптоматики, которые наблюдаются при первичных психозах. Разрабатывая план лечения с учетом клинических характеристик каждого отдельного пациента, а не только его диагноза, можно сделать более рациональный выбор вариантов терапии и различных вмешательств для более полного удовлетворения практических, социальных и эмоциональных потребностей пациентов.