Модерацией сессии «Раннее вмешательство при психозах: оценка и лечение с целью улучшения функциональных исходов» в рамках Виртуального конгресса Европейской ассоциации психиатров (EPA) 2021 занимались профессора Армида Муччи (Armida Mucci) и Андреа Рабалло (Andrea Raballo). На сессии были рассмотрены два важнейших компонента раннего вмешательства: своевременная оценка и корректная терапия. Докладчики симпозиума — профессора Мерет Нордентофт (Merete Nordentoft), Анне Торуп (Anne Thorup) и Элмарс Ранканс (Elmārs Rancāns) — обсудили, почему раннее выявление и снижение тяжести негативных симптомов имеют решающее значение и каковы наилучшие подходы при необходимости полипрагмазии.

Профессор кафедры психиатрии Университета Кампании Армида Муччи представила доклад по теме «Прогнозирование частоты прекращения терапии и функциональных нарушений при расстройствах шизофренического спектра с недавним началом». Она подчеркнула важность негативных симптомов шизофрении, поскольку они связаны с менее благоприятными функциональными исходами. Под негативными симптомами понимают нарушение нормальных функций, которые связаны либо с мотивацией и интересом (например, абулия, ангедония и асоциальность), либо с самовыражением (например, притупленный аффект и алогия)¹. Кроме того, негативные симптомы могут быть первичными или вторичными, а также стойкими или транзиторными, что еще больше осложняет их выявление и диагностику.
После такого вступления профессор Муччи перешла к описанию стойких негативных симптомов (СНС), представив альтернативный подход к их оценке в рамках клинических исследований. Согласно теории Бьюкенена (Buchanan), который предложил подобный подход, СНС определяются наличием негативных симптомов как минимум средней степени тяжести при предварительно установленном пороговом значении тяжести позитивных симптомов, депрессии и экстрапирамидных симптомов, оцениваемых по любой из общепринятых и валидированных шкал². Кроме того, описанные выше симптомы должны наблюдаться не менее 6 месяцев². По мнению профессора Муччи, дифференциация стойких и нестойких негативных симптомов крайне важна, так как, согласно результатам Европейского исследования первого эпизода шизофрении (European First Episode Schizophrenia trial)³, течение заболевания у пациентов с СНС существенно отличается о картины, наблюдаемой в отсутствие СНС; у таких пациентов может наблюдаться более длительная продолжительность психоза без лечения, повышенная частота прекращения терапии, менее благоприятные психопатологические исходы, а также более выраженное ухудшение общего функционирования после 1 года лечения.

Продолжая доклад, профессор Муччи еще раз отметила, что у пациентов с первым эпизодом шизофрении оценка негативных симптомов затруднена. Практически во всех случаях невозможно отличить первичные негативные симптомы от вторичных и стойкие от транзиторных, хотя примерно у половины пациентов наблюдается как минимум один негативный симптом, а у трети — «чистые» первичные негативные симптомы³. Их наличие связано с ухудшением психосоциального функционирования, большей длительностью психоза, неблагоприятным клиническим исходом и резистентностью к антипсихотической терапии, включая клозапин³. Поэтому выявление и раннее лечение этих симптомов критически важно.
В заключительной части доклада профессор Муччи описала данные исследования OPTiMiSE, в ходе которого изучали алгоритмы лечения первого эпизода шизофрении. Особое внимание она уделила срокам перевода пациентов на клозапин. На основании результатов исследования был сделан вывод, что «клозапин должен применяться после подтверждения неэффективности пробной терапии одним антипсихотическим препаратом, а не после безуспешного назначения двух нейролептиков, как это рекомендуется в настоящее время»⁴. Согласно утверждению профессора Муччи, симптоматическая ремиссия на ранних стадиях шизофрении может быть достигнута у большинства пациентов с помощью простого алгоритма лечения, включающего последовательное применение амисульприда и клозапина.
Кроме того, профессор Муччи подчеркнула, что негативные симптомы средней степени тяжести наблюдаются у большинства пациентов исходно и связаны с более выраженным ухудшением психосоциального функционирования и более длительным психозом⁵. Она уточнила, что наличие кратковременных СНС на начальных этапах психоза также указывает на менее благоприятный клинический исход и резистентность к антипсихотическим препаратам, включая клозапин. Таким образом, эти данные могут повлиять на клинические вмешательства, применяемые при лечении негативных симптомов.

Следующий доклад профессор кафедры клинической психиатрии Копенгагенского университета Мерет Нордентофт начала с объяснения того, что негативные симптомы представляют сложность как для пациентов, так и для членов семьи, поскольку их сложнее уловить и понять, а также потому, что исходы лечения позитивных и негативных симптомов различны. В то время как позитивные симптомы характеризуются общей тенденцией к регрессу и стабилизации с течением времени, негативные симптомы, как правило, менее подвержены изменениям на протяжении 10 лет^6,7. В подтверждение этой гипотезы профессор Нордентофт привела данные датского исследования OPUS. Задача исследования OPUS состояла в оценке динамики позитивных и негативных симптомов и определении общих закономерностей на основе структурированных клинических оценок, собранных за 10 лет у больных с первым эпизодом психоза. Конечная цель заключалась в том, чтобы на основе полученных результатов помочь врачам разработать эффективную терапию и улучшить исходы лечения. Результаты исследования, в котором также оценивали эффект специализированной ассертивной терапии по сравнению со стандартной терапией, подтвердили, что специализированное раннее вмешательство может быть эффективным методом лечения пациентов с первым эпизодом психоза^6,7.
В конце своего доклада профессор Нордентофт подчеркнула важность применения шкал для диагностики негативных симптомов. Она также упомянула, что готовится новое руководство Европейской ассоциации психиатров (EPA) с рекомендациями по использованию инструментов оценки⁸. Согласно этим рекомендациям, при определении суммарных оценок или оценок по подшкалам, предназначенным для анализа негативных симптомов, следует учитывать только основные негативные симптомы (абулию, ангедонию, асоциальность, притупленный аффект и алогию). Это особенно справедливо при использовании подшкал более старых шкал, таких как PANSS, SANS и BPRS. Фактически в будущих клинических исследованиях рекомендуется дополнять эти старые инструменты шкалами для диагностики негативных симптомов второго поколения, такими как Краткая шкала оценки негативных симптомов (BNSS) и Клиническое интервью по оценке негативных симптомов (CAINS).

Доцент Анне Торуп, специалист в области детской и подростковой психиатрии, работающая в Копенгагенском университете, представила доклад «Датское исследование по оценке высокого риска и психологической резилентности у детей 7, 11 и 15 лет». В начале своего выступления она отметила, что дети, растущие в семье, где один из родителей страдает психическим заболеванием, подвержены более высокому риску нарушений психического здоровья, поскольку такие родители не всегда могут быть рядом, когда это необходимо, а, значит, дети могут попадать в опасные ситуации, с которыми не сталкиваются их сверстники.
Чтобы подробнее описать этот феномен, профессор Торуп привела данные «Датского исследования по оценке высокого риска и психологической резилентности», в котором участвовали 522 ребенка в возрасте 7 лет (VIA 7)^9,10. В их число входили 202 ребенка, у которых родителю был установлен диагноз шизофрении, 120 детей, у которых родитель страдал биполярным расстройством, и 200 детей с психически здоровыми родителями. В полной семье (с двумя родителями) жили 85 % детей из контрольной группы. Среди участников с родителями, страдающими биполярным расстройством, этот показатель был меньше (53 %), тогда как в группе детей, у которых один родитель был болен шизофренией, значение было самым низким (40 %). Впоследствии 20 % детей, у которых родитель страдал шизофренией, получали меньше поддержки, чем им требовалось, по сравнению с 7 % детей, у которых родитель был болен биполярным расстройством, и 3 % детей из контрольной группы. Как следствие, 37 и 36 % детей, у которых родители болели шизофренией и биполярным расстройством соответственно, отвечали диагностическим критериям психического расстройства согласно Перечню признаков аффективных нарушений и шизофрении у детей (K-SADS), тогда как в контрольной группе этот показатель находился на уровне 15 %.
Профессор Торуп продолжила свою лекцию, представив проспективные данные того же исследования, полученные, когда детям было 11 лет (VIA 11)¹¹. В этом возрасте доля участников с психическими расстройствами увеличилась во всех группах, но различия, наблюдавшиеся на этапе VIA 7, сохранились. Кроме того, в группах, где родители страдали шизофренией или биполярным расстройством, число детей, получавших травмы, было больше, чем в контрольной группе.
Наконец, профессор Торуп отметила, что исследование продолжается и в период с апреля 2021 г. по март 2024 г. будет выполнена оценка тех же детей, когда они достигнут возраста 15 лет (VIA 15). Учитывая вышесказанное, профессор считает, что исследование VIA позволит получить уникальные и ценные данные о детях с психически больными родителями.

Последний доклад представил профессор кафедры психиатрии и наркологии медицинского факультета Рижского университета Эльмар Ранканс, который отметил, что в большинстве руководств в качестве стандартной терапии рекомендуется монотерапия нейролептиками, а не полипрагмазия¹². Тем не менее данные о назначении препаратов в условиях клинической практики подтверждают, что примерно 20 % пациентов получают комбинированную антипсихотическую терапию, причем почти в 60 % случаев предпочтение отдается сочетанию нейролептиков первого и второго поколений¹³. Однако для комбинированной терапии характерна более высокая частота несоблюдения режима лечения; по сравнению с монотерапией при увеличении количества одновременно назначаемых нейролептиков доля пациентов, не соблюдающих режим, повышается (в 1,69 раза при применении двух препаратов, в 2,60 раза при применении трех препаратов и в 3,54 раза при применении четырех и более препаратов)¹⁴. Кроме того, эффективность монотерапии нейролептиком в условиях повседневной клинической практики превышает эффективность полипрагмазии при стабильном длительном лечении¹⁵.
В то же время профессор Ранканс пояснил, что, согласно крупномасштабному когортному исследованию с участием 62 250 пациентов, риск повторной госпитализации при антипсихотической полипрагмазии снижался на 7‒13 % по сравнению с применением монотерапии¹⁶. При использовании комбинации частичного агониста дофамина с клозапином наблюдался самый низкий риск повторной госпитализации, и это подтверждает, что определенные типы полипрагмазии могут быть эффективны в лечении шизофрении. Завершая свое выступление, профессор Ранканс признал, что антипсихотическая полипрагмазия — это реальность современной клинической практики, и оба метода (моно- и политерапия) имеют свои преимущества и недостатки. В заключение он отметил, что врачи должны тщательно взвешивать целесообразность комбинированной терапии и оценивать каждого пациента и его потребности на индивидуальной основе.