Нюансы диагностики шизофрении
- Врачам в первую очередь необходимо обращать внимание на клинические симптомы шизофрении, так как нет специфических методов дифференциальной диагностики. Анализ крови или КТ, МРТ головного мозга не информативны при шизофрении.
- С небольшими различиями описание заболевания и рекомендации по диагностике шизофрении представлены в Международной классификации болезней (МКБ) и Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM).
- Разработаны валидные шкалы оценки позитивных и негативных симптомов шизофрении. Они позволяют определить степень выраженности симптомов – тяжесть течения заболевания. Для прицельной диагностики негативных симптомов также были разработаны новые оценочные шкалы.
В настоящем разделе:
Особенности диагностики при подозрении на шизофрению
Из-за отсутствия информативности лабораторной, лучевой диагностики при подозрении на расстройства шизофренического спектра, основное внимание врача должно быть сосредоточено на сочетании симптомов, которые характерны для данного заболевания.
Определение шизофрении было дано на основе работ:
• Эмиля Крепелина (1856–1926 гг.) – ключевые тезисы: абулия, хроническое течение шизофрении, неблагоприятный исход заболевания;
• Эйгена Блейлера (1857–1939 гг.) – ключевые тезисы: фундаментальные симптомы (ослабление ассоциативных связей, уплощенный аффект, абулия, аутизм, расщепление сознания, нарушение внимания) и дополнительные симптомы (галлюцинации, бред);
• Курта Шнайдера (1887–1967 гг.) – ключевые тезисы: искажение восприятия действительности, позитивные симптомы.
Точки зрения на ведущие симптомы заболевания менялись с течением времени1.
Разработка Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM) и Международной классификации болезней (МКБ) Всемирной организации здравоохранения позволила определить основные признаки шизофрении. Хотя критерии диагностики заболевания, продолжают изменяться.
Критерии шизофрении в соответствии с МКБ и DSM незначительно различаются между собой. Но, как правило, при постановке диагноза их используют совместно.
Диагностические критерии шизофрении2,3
Как и следовало ожидать, при классификации симптомов шизофрении прежде всего учитывались критерии в соответствии с положениями DSM и МКБ, подкрепленные данными статистки.
К примеру, в данных классификациях наличие позитивных симптомов признано основополагающим критерием диагностики шизофрении. Проявления только негативных симптомов согласно DSM и МКБ для постановки диагноза недостаточно. И это даже несмотря на тот факт, что негативные симптомы часто присутствуют на ранних стадиях заболевания (до постановки диагноза и острого психотического эпизода)4-6.
Еще одна трудность диагностики шизофрении состоит в том, что такой важный критерий шизофрении, как нейрокогнитивные симптомы, ранее не упоминался ни в одной системе классификации 7.
Данные факторы стоит рассматривать как существенные ограничения количественного подхода, используемого в настоящее время для диагностики шизофрении.
Измерение симптомов шизофрении: шкалы
Шкалы клинической оценки используются для оценки симптомов и определения степени тяжести шизофрении.
Их можно рассматривать как метод количественной оценки психопатологической симптоматики, позволяющий отслеживать изменение симптомов с течением времени.
Диагностические шкалы часто применяют в процессе клинических исследований для изучения эффективности лечения больных шизофренией.
Стоит признать, что отсутствие достаточного времени для работы с пациентом, недостаточная квалификация специалиста может ограничивать возможности использования шкал.
Новые оценочные шкалы, которые удобно использовать именно в клинических условиях, позволяют дать более точную оценку степени выраженности негативных симптомов шизофрении.
При этом нет единого мнения о том, какая из существующих диагностических шкал наиболее оптимальна для выявления и оценки симптомов шизофрении.
Шкалы оценки симптомов шизофрении 8-14
PANSS – Шкала оценки позитивных и негативных синдромов15 – наиболее часто используемая шкала клинической оценки, которая была разработана исходя из необходимости обобщения данных о симптомах шизофрении.
В PANSS предусмотрены 30 показателей по 3 субшкалам. Показатели оцениваются по 7 градациям (от 1 – отсутствие симптома до 7 – предельная выраженность симптома).
Показатели оценки позитивных симптомов включают бред, дезорганизацию, галлюцинации, возбуждение, чувство собственного величия, подозрительность и враждебность.
Показатели негативных симптомов (показатели NS) включают уплощенный аффект, эмоциональное отчуждение, ограничение контактов, апатию, пассивность, социальное отчуждение, нарушение абстрактного мышления, отсутствие спонтанности и плавного течения речи, стереотипное мышление.
Стереотипное мышление и нарушение абстрактного мышления более не считаются негативными симптомами, включение этих показателей может затруднить анализ негативных симптомов по шкале PANSS при использовании субшкалы NS16.
Показатели общей психопатологии, связанные с доменами позитивных или негативных симптомов, включают обеспокоенность соматическим здоровьем, тревогу, чувство вины, напряжение, манерность и «застывание» в определенной позе (кататонию), депрессию, двигательную заторможенность, ограничение контактов, необычные мысли, идеи, дезориентацию, нарушение внимания, нарушение критичности, проницательности, волевые расстройства, ослабление контроля, сосредоточенность на собственных переживаниях, социальную изоляцию.
Учитывая необходимость создания препаратов для облегчения негативных симптомов, были разработаны новые шкалы, позволяющие проводить клинические испытания средств и отслеживать их влияние на выраженность негативных симптомов шизофрении.
В шкале BNSS (the Brief Negative Symptom Scale – Краткая шкала негативнвх симптомов)17 и опроснике CAINS (the Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms – Клиническом опроснике для оценки негативных симптомов) (13) предусмотрены показатели, которые охватывают все 5 конструктов негативных симптомов:
| Краткая формулировка показателей по шкале оценки негативных симптомов1 | Показатели в Клиническом опроснике для оценки негативных симптомов2 |
| Фактор ангедонии/абулии/ асоциальности: ·ангедония/интенсивность удовольствия ·ангедония/частота удовольствия; ·ангедония/интенсивность ожидаемого удовольствия; ·дистресс; ·асоциальность/поведение; ·асоциальность/внутренние переживания; ·абулия/поведение; ·абулия/внутренние переживания. Фактор экспрессии: ·уплощенный аффект/мимика; ·уплощенный аффект/голосовая экспрессия; ·уплощенный аффект/ экспрессивная жестикуляция; ·алогия/содержательность речи; ·алогия/спонтанное изложение. | Фактор мотивации и удовольствия: ·мотивация к поддержанию близких отношений с семьей/супругом (супругой)/партнером (партнершей) · мотивация к поддержанию близких, дружеских и романтических отношений; · частота социальных контактов, приносящих удовольствие – на прошедшей неделе; · частота ожидаемых социальных контактов, приносящих удовольствие – на следующей неделе; · мотивация к работе и обучению; · частота ожидаемой трудовой деятельности и обучения, приносящих удовольствие – на следующей неделе; · мотивация к посещению, участию в развлекательных мероприятиях; · количество посещений, участия в развлекательных мероприятиях, приносящих удовольствие, – на прошедшей неделе; ·частота развлекательных мероприятий, приносящих удовольствие – на следующей неделе. Фактор эмоциональной экспрессии: ·уплощенный аффект/мимика; ·уплощенный аффект/голосовая экспрессия; ·уплощенный аффект/экспрессивная жестикуляция; · алогия/содержательность речи. |
Источники:
- Kirkpatrick. B. et al. The brief negative symptom scale: Psychometric properties. Schizophr. Bull. 37, 300-305 (2011).
- Kring, A. M., Gur, R. E., Blanchard, J. J., Horan, W. P. & Reise, S. P. The Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms (CAINS): Final development and validation. Am. J. Psychiatry 170, 165-172 (2013).
Дифференциальный диагноз: если не шизофрения, то что?
Поскольку признаки и симптомы, выявляемые при шизофрении, могут возникать и при других заболеваниях, лечащий врач до постановки диагноза – «шизофрения» должен исключить другие психические расстройства или заболевания, которые могут сопровождаться психотическими симптомами, негативными симптомами или когнитивной дисфункцией.
Чтобы исключить наличие другой психопатологии необходимо клиническое обследование пациента, изучение данных лабораторной и инструментальной диагностики, тщательный сбор анамнеза, опрос друзей и родных, изучение истории жизни, соотнесение симптомов с критериями МКБ, возможно назначение психиатрической экспертизы.
Критерии диагностики шизофрении и других психотических расстройств соотносятся с 5 психопатологическими доменами: галлюцинации, бред, дезорганизованная речь, аномальное психомоторное поведение и негативные симптомы.
В каждом домене степень тяжести и продолжительность проявления симптомов отличаются у отдельных лиц при одинаковом диагнозе.
Вариативность симптомов может стать основой для дифференциальной диагностики17.
Дифференциальная диагностика при шизофрении3, 18
| Дифференциальные диагнозы | Обоснование диагностики заболевания, отличного от шизофрении (МКБ-11) |
| Шизоаффективное расстройство (6А21) | Выраженный компонент настроения; требования к диагностике шизофрении и маниакального, смешанного или умеренного или тяжелого депрессивного эпизода соблюдены в рамках одного и того же эпизода болезни |
| Шизотипическое расстройство (6А22) | Устойчивая (≥ 2 лет) картина заболевания, сопровождающаяся необычными убеждениями и/или перцептивными искажениями, которые не усугубляются до уровня бреда или галлюцинаций |
| Острое и преходящее психотическое расстройство (6А23) | Острое начало психотических симптомов, которые возникают без продромального периода и достигают максимальной степени тяжести в течение 2 недель, но не более, чем в течение 3 месяцев. Чаще всего симптомы проявляются на протяжении от нескольких дней до 1 месяца |
| Бредовое расстройство (6А24) | Только бред, без других симптомов шизофрении (например, стойкие слуховые галлюцинации, нарушение мышления, негативные симптомы); сохраняется в течение периода не менее 3 месяцев. |
| Шизофреноформное расстройство (МКБ-10, F23.2)* | Общая продолжительность расстройства составляет менее 1 месяца |
| Шизоидное расстройство личности (МКБ-10, F60.1)* | Устойчивая клиническая картина, проявляющаяся сниженным интересом к социальным отношениям или близости; совпадает с негативными симптомами шизофрении, но расстройство не сопровождается психозом |
| Злоупотребление психоактивными веществами или психоз, вызванный употреблением психоактивных веществ (6C) | Симптомы указывают на интоксикацию или острый абстинентный синдром. Находятся в тесной временной зависимости с употреблением или отменой психоактивного вещества |
| Биполярный маниакальный синдром с психотическими симптомами (6A60) | Выраженный компонент – смены настроения; психоз возникает только при наличии эпизодов мании и депрессии и не усугубляется до уровня шизофрении |
| Биполярная депрессия (6A60) или большое депрессивное расстройство (с психотическими или кататоническими особенностями) (6A70) | Выраженный компонент настроения; психоз возникает только при наличии эпизодов мании и депрессии и не усугубляется до уровня шизофрении |
| Посттравматическое стрессовое расстройство, дисморфофобия, обсессивно-компульсивное расстройство | Редко: сопровождается также психотическими симптомами |
| Неврологические расстройства: опухоли ЦНС, височная эпилепсия, травма лобного или лимбического отдела, сердечно-сосудистые заболевания, болезнь Хантингтона, метахроматическая лейкодистрофия, гидроцефалия. Синдром Вернике-Корсакова, болезнь Вильсона, болезнь Крейтцфельдта-Якоба | Симптомы обусловлены другими заболеваниями |
| Инфекции: СПИД, сифилис, герпетический энцефалит | Симптомы обусловлены другими заболеваниями |
| Нарушения со стороны эндокринной системы | Симптомы обусловлены другими заболеваниями |
| Метаболические нарушения (острая перемежающаяся порфирия, дефицит витамина B12, отравление угарным газом, гомоцистинурия, отравление тяжелыми металлами) | Симптомы обусловлены другими заболеваниями |
| Болезнь Фабри, синдром Фара, болезнь Галлервордена-Шпатца, системная красная волчанка, анти-NMDA-рецепторный энцефалит | Симптомы обусловлены другими заболеваниями |
Источники:
- Tandon, R. et al. Definition and description of schizophrenia in the DSM-5. Schizophr. Res. 150, 3–10 (2013).
- American Psychiatric Association. DSM-5 Diagnostic Classification. in Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (2013). doi:10.1176/appi.books.9780890425596.x00diagnosticclassification
- WHO. International statistical classification of diseases and related health problems – 10th revision. World Heal. Organ. (2011).
- Tarbox, S. I. & Pogue-Geile, M. F. Development of Social Functioning in Preschizophrenia Children and Adolescents: A Systematic Review. Psychol. Bull. 134, 561–583 (2008).
- Matheson, S. L. et al. Systematic meta-analysis of childhood social withdrawal in schizophrenia, and comparison with data from at-risk children aged 9-14 years. J. Psychiatr. Res. 47, 1061–1068 (2013).
- Schmidt, A. et al. Improving Prognostic Accuracy in Subjects at Clinical High Risk for Psychosis: Systematic Review of Predictive Models and Meta-analytical Sequential Testing Simulation. Schizophr. Bull. 43, 375–388 (2017).
- Keefe, R. S. E. Should cognitive impairment be included in the diagnostic criteria for schizophrenia? World Psychiatry 7, 22–28 (2008).
- Overall, J. E. & Gorham, D. R. The Brief Psychiatric Rating Scale. Psychol. Rep. 10, 799–812 (1962).
- Andreasen, N. C. Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS). Br. J. Psychiatry. Suppl. (1984).
- Kay, S. R., Fiszbein, A. & Opler, L. A. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr. Bull. 13, 261–276 (1987).
- Axelrod, B. N., Goldman, R. S. & Alphs, L. D. Validation of the 16-item negative symptom assessment. J. Psychiatr. Res. 27, 253–258 (1993).
- Kirkpatrick, B. et al. The brief negative symptom scale: Psychometric properties. Schizophr. Bull. 37, 300–305 (2011).
- Kring, A. M., Gur, R. E., Blanchard, J. J., Horan, W. P. & Reise, S. P. The Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms (CAINS): Final development and validation. Am. J. Psychiatry 170, 165–172 (2013).
- Llerena, K. et al. The Motivation and Pleasure Scale-Self-Report (MAP-SR): Reliability and validity of a self-report measure of negative symptoms. Compr. Psychiatry 54, 568–574 (2013).
- Kay, S. R., Opler, L. & Fiszbein, A. Positive and Negative Syndrome Scale Manual. (North Tonawanda, N.Y.: Multi-Health systems, 2000).
- Daniel, D. G. Issues in Selection of Instruments to Measure Negative Symptoms. Schizophr. Res. 150, 343–345 (2013).
- Barch, D. M. et al. Logic and justification for dimensional assessment of symptoms and related clinical phenomena in psychosis: Relevance to DSM-5. Schizophr. Res. 150, 15–20 (2013).
- Fatemi, S. H. & Clayton, P. J. The medical basis of psychiatry: Fourth edition. The Medical Basis of Psychiatry: Fourth Edition (2016). doi:10.1007/978-1-4939-2528-5
Annual Review of Clinical Psychology
Психиатрическая диагностика: предыдущий опыт использования DSM-IV и перспективы использования DSM-5 в будущем
Критерии шизофрении в соответствии с МКБ и DSM незначительно различаются между собой, но, как правило, они используются совместно для выявления симптомов, диагностики заболевания и его кодификации.
СкачатьНегативные симптомы: этиологияНегативные симптомы: этиология
Первичные и вторичные симптомы шизофрении имеют различные клинические проявления. Первичные негативные симптомы признаны неотъемлемой частью патофизиологии шизоПервичные и вторичные симптомы шизофрении имеют различные клинические проявления. Первичные негативные симптомы признаны неотъемлемой частью патофизиологии шизо
Далее…Обострение шизофрении: применения Р…Обострение шизофрении: применения Р…
После постановки диагноза шизофрении лечащим врачам, пациентам и членам их семей необходимо принять важные решения относительно лечения. Хотя очевидно, что улучПосле постановки диагноза шизофрении лечащим врачам, пациентам и членам их семей необходимо принять важные решения относительно лечения. Хотя очевидно, что улуч
Далее…