Участники дискуссии, которая состоялась в прямом эфире в рамках 29-го Виртуального конгресса Европейской ассоциации психиатров (EPA) 2021 г., подробно обсудили вопрос о том, следует ли диагностировать шизоаффективное расстройство на текущий момент (МКБ-11) вместо того, чтобы проводить диагностику в динамике (DSM-5). Профессор Петер Фалькай (Peter Falkai) выступил в поддержку такого подхода, а профессор Ингрид Мелле (Ingrid Melle) высказалась против. Вела дискуссию профессор кафедры психиатрии Университета Кампании им. Луиджи Ванвителли Сильвана Гальдеризи (Silvana Galderisi).
При опросе, проведенном в начале дебатов, 64 % участников указали, что шизоаффективное расстройство необходимо диагностировать в динамике, тогда как 21 % специалистов поддержали диагностику в текущий момент, а 14 % ответили, что не уверены.

Сотрудник кафедры психиатрии и психотерапии Мюнхенского университета и вновь избранный президент EPA профессор Петер Фалькай поддержал подобный подход.
Он начал свою речь с описания диагностических критериев шизоаффективного расстройства; согласно положениям Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), диагноз может быть установлен только в том случае, если симптомы шизофрении и аффективного эпизода средней или тяжелой степени наблюдаются одновременно либо с интервалом в несколько дней¹. Более того, общая длительность симптомов шизофрении и аффективного эпизода должна составлять один месяц¹.
Напротив, в соответствии с Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам пятой редакции (DSM-5), для подтверждения шизоаффективного расстройства требуется непрерывный период заболевания с очевидным аффективным эпизодом и симптомами шизофрении, соответствующими критерию A, которые включают бред, галлюцинации и негативные симптомы². В отсутствие явных аффективных эпизодов позитивные симптомы должны наблюдаться две и более недели в течение всей продолжительности болезни, причем эти симптомы не должны быть связаны с употреблением каких-либо веществ или другими заболеваниями².
Профессор Фалькай отметил, что основное отличие диагностических критериев шизоаффективного расстройства по МКБ-11 и DSM-5 состоит в том, как рассматриваются эпизоды — при одномоментном выявлении соответствующих симптомов или в течение всей продолжительности болезни^1,2. Это важно, поскольку у некоторых пациентов с шизофренией может наблюдаться только один эпизод, тогда как у других отмечаются множественные эпизоды с бессимптомными интервалами длительностью в несколько десятилетий².

Далее профессор Фалькай подчеркнул значительные различия между МКБ-11 и DSM-5 в концептуализации шизоаффективного расстройства. Согласно положениям МКБ-11, диагностические критерии должны выполняться одновременно для аффективных эпизодов, длящихся один месяц, и психотических симптомов, развившихся примерно в то же время¹. Это определение сфокусировано на наличии симптомов в течение одного эпизода, а не на протяжении всей жизни. Напротив, критерии DSM-5 предполагают ретроспективную оценку взаимосвязи психотических и аффективных симптомов в течение всей продолжительности заболевания, и восстановить точную клиническую картину в этом случае гораздо сложнее².
По мнению профессора Фалькая, такие различия диагностических подходов частично отражают компромисс между стабильностью и осуществимостью диагностики, которые в значительной степени влияют на надежность. Поскольку диагностические критерии DSM-5 предполагают оценку симптомов в течение всей продолжительности заболевания, они относительно стабильны. Однако высокая диагностическая надежность при таком подходе может быть поставлена под сомнение. Действительно, профессор Фалькай подчеркнул, что проблема надежности уже давно отмечается при диагностике шизоаффективного расстройства в соответствии с критериями DSM. С другой стороны, подход, предложенный в МКБ-11, отражает изменение характера клинической картины многих психотических расстройств с течением времени.
Результаты исследований, проведенных в условиях клинической практики, могут стать подтверждением этого аргумента. Профессор Фалькай отметил, что они доказали высокую надежность диагностических критериев шизоаффективного расстройства МКБ-11, наряду с простотой применения и ясностью. Например, данные метаанализа 42 исследований свидетельствовали о высокой проспективной стабильности диагностики психозов шизофренического и аффективного спектра, а также об отсутствии статистически значимых различий при использовании критериев МКБ и DSM³.
Кроме того, стало очевидным, что шизоаффективное расстройство издавна имеет различные определения, начиная с положения о том, что это отдельная нозологическая форма, до утверждения о совместном протекании шизофрении и расстройства настроения. Тем не менее было признано, что существуют весомые клинические основания для сохранения такого диагноза, а критерии DSM-5 имеют явные ограничения, как теоретические, так и практические, и поэтому должны быть упрощены.
В заключение профессор Фалькай заявил, что поддерживает метод диагностики шизоаффективного расстройства по состоянию на текущий момент, описанный в МКБ-11. Это связано в основном с тем, что такой метод более применим в клинической практике по сравнению с оценкой в динамике, рекомендованной в DSM-5. Более того, учитывая диагностическую стабильность в течение как минимум 4,5 лет³, в МКБ-11 предложен рациональный способ определения и диагностики этого трудноопределимого расстройства.

Выступая на дебатах в качестве оппонента, профессор Ингрид Мелле из Института клинической медицины Университета Осло отстаивала противоположное мнение, согласно которому шизоаффективное расстройство следует диагностировать не по состоянию в текущий момент, а в динамике, как предлагается в DSM-5.
Профессор Мелле начала свое выступление с упоминания о серии клинических случаев. В 1939 г. Kasanin впервые описал ряд «достаточно нетипичных» случаев, клиническая картина которых могла указывать как на расстройства шизофренического спектра, так и на аффективные расстройства. Это привело к целой череде вопросов о том, является ли шизоаффективное расстройство шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, чем-то средним или отдельным заболеванием.
По мнению профессора Мелле, шизоаффективное расстройство может включать больше бессимптомных периодов, чем шизофрения, и поэтому диагноз шизоаффективного расстройства считается целесообразной концепцией, так как она позволяет точнее прогнозировать исходы у пациентов и увеличивает вероятность корректного и своевременного лечения.
Тем не менее шизоаффективное расстройство следует рассматривать не как отдельное заболевание, а как часть широкого спектра психотических и аффективных расстройств, которые занимают промежуточное положение между шизофренией и биполярным расстройством. С момента составления первой редакции DSM в 1952 г. и до настоящего времени клинические взгляды на шизоаффективное расстройство менялись, и в действительности между DSM-IV и МКБ-10 было не так много общего.
На сегодняшний день диагностические критерии DSM-5 требуют непрерывного периода заболевания, в течение которого отмечается очевидный аффективный эпизод и симптомы шизофрении, соответствующие критерию A2. Однако МКБ-11 определяет шизоаффективное расстройство как наличие всех симптомов шизофрении, которые наблюдаются примерно в то же время, что и аффективный эпизод¹.
Важно, что в DSM-5 рекомендуется оценивать аффективные симптомы в течение всей продолжительности психотического заболевания, тогда как МКБ-11 предлагает анализировать их только в момент текущего эпизода. Профессор Мелле дополнительно подчеркнула, что результаты эмпирических исследований указывали на различия клинических симптомов при разных эпизодах, поэтому в рамках МКБ-11 диагноз может меняться от одного эпизода к другому. Это существенно влияет на достоверность диагноза. При использовании оценки в динамике, рекомендованной в DSM-5, весь анамнез заболевания рассматривается как единое целое, что снижает риск установления диагноза на основании нетипичного эпизода.
Профессор Мелле высказала свою позицию и представила клинические данные, которые подтверждают эффективность определенных комбинаций лекарственных средств при лечении пациентов с шизоаффективным расстройством. С ее точки зрения, оценка в динамике, предлагаемая в DSM-5, хотя и несколько менее практична, создает более полное представление о течении шизоаффективного расстройства на протяжении жизни и позволяет пациентам рассчитывать на более эффективное лечение.