Ключевая цель современного лечения шизофрении состоит в том, чтобы помочь пациентам восстановить нормальное функционирование в максимально возможной степени. Этой теме посвящены три презентации, представленные экспертами на 28-м Европейском конгрессе по психиатрии, который в этом году был проведен в режиме онлайн в связи с пандемией COVID-19.
Одно из тем мероприятия было обсуждение значения социального функционирования при шизофрении, а также различные сложности, симптомы и исходы, которые могут наблюдаться у пациентов на разных стадиях заболевания. В презентациях рассматривались вопросы о том, как антипсихотическая терапия помогает удовлетворять потребности пациентов на разных этапах болезни, а также проблемы выбора нейролептиков, начиная с первого психотического эпизода и до поддерживающей терапии. Особое внимание было уделено интеграции карипразина в повседневную клиническую практику (Инструкция по медицинскому применению препарата Реагила® РУ: ЛП-005405 от 18.03.2019. С инструкцией можно ознакомиться на сайте www.grls.rosminzdrav.ru).

На разных стадиях шизофрения характеризуется различными симптомами и перспективами восстановления.

Существует несколько диагностических инструментов, которые позволяют оценить, насколько успешно пациент с шизофренией функционирует в повседневной жизни. К таким инструментам относятся Шкала личного и социального функционирования (Personal and Social Performance (PSP)) и Оценка качества основных жизненных навыков по шкале Калифорнийского университета в Сан-Диего (University of California San Diego Performance-Based Skills assessment (UPSA)). Кроме того, для анализа психологического, социального и профессионального функционирования разработан такой универсальный инструмент, как Шкала общей оценки функционального статуса (Global Assessment of Functioning (GAF)).
Профессор Фалькай указал, что уровень функционирования пациентов может меняться в разные периоды заболевания, а также отметил важность определения стадии и лечения всех симптомов. В частности, он описал различия между терапией первого психотического эпизода и повторных эпизодов и рецидивов.

Ссылаясь на Немецкие клинические рекомендации по диагностике и лечению шизофрении в соответствии со стандартом S3, профессор Фалькай подчеркнул, что применять антипсихотические препараты следует после оценки соотношения «польза — риск», однако начинать такую терапию необходимо как можно раньше¹. Профессор добавил, что целесообразность лечения симптомов, в частности, негативных, на ранней стадии заболевания подтверждается данными исследования OPUS, согласно которым при каждом увеличении оценки по шкале негативных симптомов на один балл вероятность восстановления пациента снижалась примерно на 45 %².

Рассматривая лечение множественных или повторных эпизодов, профессор Фалькай отметил, что в соответствии с Немецкими клиническими рекомендациями S3¹ в таких случаях должна применяться антипсихотическая терапия. И снова, после оценки соотношения «польза — риск» пациентам следует предложить нейролептики, предшествующее применение которых сопровождалось хорошим ответом или ремиссией. Кроме того, необходимо учитывать предпочтения пациента и предыдущий опыт лечения, равно как и включение в этот процесс семьи.
По словам профессора, важность профилактики рецидивов подтверждается данными голландского проспективного исследования, длившегося на протяжении 15 лет. Наблюдение показало, что рецидивы были связаны с утяжелением заболевания. При каждом новом психотическом эпизоде восстановление было более медленным, рефрактерность к лекарственным препаратам развивалась чаще, а общее течение заболевания становилось более тяжелым³.
В заключение профессор Фалькай отметил, что лечение должно соответствовать потребностям пациента и стадии заболевания. Кроме того, следует учитывать длительный характер болезни, а также социальные и функциональные факторы¹. Он еще раз подчеркнул, что цель лечения — восстановление и помощь пациентам в достижении состояния, при котором возможно оптимальное функционирование в повседневной жизни.

«Что должен учитывать врач, назначая антипсихотический препарат пациенту с шизофренией?» — задается вопросом Кристоф У. Коррел, заведующий кафедрой детской и подростковой психиатрии, психосоматической медицины и психотерапии Медицинского университета Берлина «Шарите».
Г-н Коррел, профессор кафедры психиатрии и молекулярной медицины в Медицинской школе им. Дональда и Барбары Цукер в Хофстре/Нортвелле в Нью-Йорке (США), также отметил, что в связи с гетерогенным характером шизофрения требует одновременного лечения целого ряда симптомов. Это предполагает поиск методов, которые позволяют не только устранять позитивные симптомы (психоз, галлюцинации, бредовые идеи, расстройства мышления, враждебность и возбудимость), но и лечить клинически значимые негативные симптомы (такие как уплощение аффекта, алогию, ангедонию, отсутствие мотивации и асоциальность). Также необходимо снижать выраженность когнитивных расстройств и аффективных симптомов, включая депрессию, тревогу и суицидальные тенденции. Не следует забывать и о нарушениях моторных функций, утяжеление которых нельзя допустить.
Профессор Коррел подчеркнул, что при выборе препарата должен соблюдаться баланс между уровнем контроля симптомов, ответом на терапию, профилактикой рецидивов и развитием резистентности к лечению, с одной стороны, и возможными нежелательным явлениями, сопутствующими заболеваниями, физическим здоровьем, предпочтениями пациента, простотой применения, соблюдением режима терапии, качеством жизни, функционированием, самообслуживанием и восстановлением с другой. По словам профессора, это сложное равновесие между факторами, определяющими эффективность и безопасность.
Рассуждая о клинической эффективности нейролептиков в краткосрочной и долгосрочной перспективе, он подчеркнул, что лишь немногие лекарственные средства сравнивали друг с другом при лечении острой шизофрении, поскольку основным препаратом сравнения было плацебо. В то же время результаты недавно проведенного сетевого метаанализа позволили получить некоторое представление о сравнительных характеристиках антипсихотических препаратов, то есть их общей эффективности, а также безопасности и переносимости при лечении острой шизофрении⁴.
В этом сетевом метаанализе учтены данные более чем 50 000 пациентов, которые участвовали в 402 исследованиях и получали 32 антипсихотических препарата. На основании полученных данных составлена иерархия лекарственных средств. Профессор Коррел отметил, что результат основывается на нескольких переменных, согласующихся в разных исследованиях и в разные периоды времени. Лектор подчеркнул, что за 45 лет многое изменилось, например, эффект плацебо увеличивался в большей степени, чем эффект лекарственного средства, а это означает, что более старые препараты, как правило, занимают в иерархии более высокое место, чем новые. Авторы указанного метаанализа пришли к выводу, что, хотя большинство наблюдаемых различий эффективности были невыраженными и статистически незначимыми, различия побочных эффектов были более выраженными и статистически значимыми⁴.
Профессор Коррел рассказал, почему при выборе нейролептика следует учитывать период полувыведения препарата. В качестве примера он привел атипичный нейролептик карипразин, прекращение приема которого связано с более поздним развитием рецидивов по сравнении с другими атипичными нейролептиками с более коротким периодом полувыведения⁵. Профессор предположил, что препарат с более длительным периодом полувыведения может оказаться эффективнее и безопаснее в случаях, когда пациенты пропускают прием дозы.
Профессор Коррел напомнил, что карипразин эффективен как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе^6,7. Данные четырех шестинедельных исследований свидетельствовали о статистически значимом преимуществе карипразина по сравнению с плацебо, что подтверждается общей оценкой по Шкале позитивных и негативных симптомов — PANSS (–0,37 (05 % ДИ: –0,47, –0,27), p < 0,001)^6,7. Данные, полученные при долгосрочном лечении, указывают, что количество пациентов, у которых развился рецидив, было достоверно меньше в группе применения карипразина, чем в группе плацебо (отношение рисков = 0,45 (95 % ДИ: 0,28, 0,73), p = 0,001)^5,8,9. Кроме того, количество пациентов, которые достигли критериев симптоматической ремиссии через 6 и более месяцев после отмены препарата было достоверно выше в группе карипразина, чем в группе плацебо (46.5% vs 29.3%, p<0.05)^8. Профессор отметил очень выраженный эффект: число больных, которых необходимо было лечить (ЧБНЛ) до достижения ремиссии через шесть месяцев после исходной оценки и поддержания этого состояния на протяжении шести последующих месяцев или в течение как минимум шести месяцев до последнего визита, равнялось шести или семи⁸.
Как заметил профессор Коррел, в целом карипразин характеризовался благоприятным профилем переносимости в клинических исследованиях. Отдельного упоминания заслуживает тот факт, что препарат обладал статистически значимым преимуществом над нейролептиком первой линии терапии рисперидоном с точки зрения лечения негативных симптомов¹⁰. Терапия негативных симптомов особенно важна, так как они наблюдаются у существенной доли пациентов и могут отрицательно влиять на общее функционирование, например, на участие в общественной деятельности, межличностные отношения и трудовые навыки¹¹.

Какие пациенты могут получить пользу от терапии карипразином в реальной клинической практике? Эту тему освещал Андреа Фаголини, профессор и заведующий кафедрой психиатрии, начальник медицинской службы и руководитель ординатуры при кафедре психического здоровья и физиологии сенсорных систем Сиенского университета в Италии.
Профессор Фаголини отметил, что карипразин не только достоверно снижал выраженность симптомов шизофрении в краткосрочных исследованиях^6,7, но и статистически значимо уменьшал вероятность развития рецидива при длительном лечении. По его мнению, это делает карипразин одним из препаратов выбора у пациентов с острыми симптомами. Кроме того, при преобладании негативных симптомов карипразин может применяться в рамках поддерживающей терапии благодаря благоприятному профилю безопасности и переносимости¹³.
Профессор подчеркнул, что все антипсихотические препараты вызывают развитие побочных эффектов, однако профили таких эффектов различны, и это может быть обусловлено особенностями связывания рецепторов. Карипразин представляет собой частичный агонист дофаминовых D₂– и D₃-рецепторов с преимущественным связыванием D₃-рецепторов. Он характеризуется низкой аффинностью к гистаминовым, альфа-адренергическим и мускариновым рецепторам¹³. Это означает, что развитие антихолинергических и антимускариновых побочных эффектов при применении карипразина маловероятно. Профессор напомнил, что функционирование системы гистаминовых рецепторов связано с седацией, увеличением массы тела и развитием сахарного диабета 2-го типа, в то время как система мускариновых рецепторов участвует в когнитивной деятельности, а также механизмах сна, памяти и моторной активности¹⁴.
Самыми частыми нежелательными явлениями, связанными с применением карипразина в ходе клинических исследований, были акатизия и паркинсонизм¹³. Профессор Фаголини указал, что карипразин относится к метаболически инертным препаратам, при применении которого частота развития гиперлипидемии, гипергликемии и сахарного диабета аналогична тем же показателям, что и при применении плацебо¹⁵. Кроме того, карипразин вызывал менее выраженное увеличение массы тела, чем другие антипсихотические препараты^14,15. Терапия карипразином не сопровождалась серьезным или тяжелым удлинением интервала QT¹⁵, и он реже вызывала седацию у пациентов¹⁵.
По мнению профессора Фаголини, слабовыраженный седативный эффект карипразина¹⁵ означает, что пациентам с ажитацией может потребоваться дополнительный или альтернативный нейролептик. Лектор предупредил о том, что при смене препаратов необходимо начинать лечение с малых доз и увеличивать их постепенно, а также оценивать фармакодинамические и фармакокинетические характеристики двух лекарственных средств. Перед тем как снизить дозу первого нейролептика, профессор рекомендовал повысить дозу второго нейролептика до эффективной. Профессор напомнил, что рекомендованная начальная доза карипразина составляет 1,5 мг/сут, а рекомендованная поддерживающая доза — от 1,5 до 6 мг/сут¹³.
В заключение профессор Фаголини еще раз подчеркнул, что цель современного лечения шизофрении — восстановление пациента. Существуют препараты, которые устраняют острые симптомы и предотвращают развитие рецидивов, а, значит, помогают больным поддерживать как можно более благополучное состояние. Профилактика новых эпизодов шизофрении посредством правильного лечения у соответствующих пациентов очень важна, поскольку полное излечение невозможно. Цель врача заключается в максимальном повышении качества жизни больного.